Kategoria Artykuły

Zmiany proliferacyjne w jamie ustnej często obserwowane są zarówno u psów jak i kotów. W przeciwieństwie do guzków skórnych, które są łatwo zauważalne, zmiany proliferacyjne jamy ustnej przez długi czas są często niedostrzegane. Na obecność zmiany w jamie ustnej wskazują wtórne problemy, takie jak zwiększone wydzielanie śliny lub zmniejszone przyjmowanie pokarmu. Dzieje się to w momencie gdy zmiany osiągną znaczący rozmiar. Dlatego też regularne i dokładne oglądanie jamy ustnej ma znaczenie.

Oprócz zmian zapalnych w jamie ustnej mogą wystąpić różne nowotwory nabłonkowe, mezenchymalne, melanocytarne czy okrągłokomórkowe, które spotykane są także w innych lokalizacjach i narządach. Guzy zębopochodne natomiast występują wyłącznie w jamie ustnej. Wywodzą się z różnych elementów zębów, aparatu przyzębia i otaczającego zębu.

W oparciu o pochodzenie komórek stosuje się obecnie dość opisową nomenklaturę guzów zębopochodnych, więc ich nazwy bywają długie i skomplikowane. Terminy opierają się na ludzkiej klasyfikacji WHO guzów zębopochodnych, mimo że klasyfikacja ta, nie zawsze ma bezpośrednie zastosowanie do weterynaryjnych odpowiedników ludzkich nowotworów zębopochodnych.

Nazewnictwo ulega w ostatnich dziesięcioleciach nieustannym zmianom, opierając się na patologii porównawczej i nieustannie rosnącej wiedzy medycznej.

Poniżej omówiono cechy charakterystyczne czterech wybranych zębopochodnych zmian proliferacyjnych.

pic1120211
Rycina 1: Zmiana proliferacyjna w jamie ustnej psa po przyśrodkowej stronie kła. Zdjęcie: Laboklin

Szkliwiak kolczystokomórkowy

Szkliwiak kolczystokomórkowy (ang. acanthomatous ameloblastoma, CAA) (ryc. 2) to wyjątkowa zmiana u psów, wcześniej znana jako nadziąślak kolczystokomórkowy (acanthomatous epulis) lub szkliwiak obwodowy. Jest to najczęstszy nowotwór zębopochodny występujący u psów. CAA może rozwinąć się w każdym miejscu jamy ustnej w okolicy zębów, przy czym około 50% przypadków dotyczy donosowej części żuchwy. Szczególnie średnie i duże rasy psów wykazują wyższą zapadalność na CAA, ale choroba może wystąpić u każdej rasy.

Zasadniczo, CAA jest uważany za nowotwór łagodny, ponieważ dotychczas nie odnotowano przypadków przerzutów. Mimo że CAA jest raczej łagodną zmianą, może wykazywać wysoce zmienne zachowanie biologiczne – od powolnego wzrostu i minimalnej lokalnej inwazji do szybkiego i rozległego, miejscowo inwazyjnego wzrostu z wysokim tropizmem do miejscowej inwazji kości. Zwłaszcza śródkostne CAA wiążą się z wysoce agresywnym zachowaniem biologicznym. Guzy te mogą zatem powodować znaczne zniszczenie i osteolizę kości żuchwy lub szczęki, z dodatkową utratą zębów, co można stwierdzić za pomocą zdjęć rentgenowskich.

Wprawdzie wciąż nie wiadomo, z jakich dokładnie komórek wywodzą się szkliwiaki, ale obecnie uważa się, że jest to raczej nabłonek zębopochodny, a nie nabłonek błony śluzowej jamy ustnej. Nie powiodło się niestety potwierdzenie ostatecznego pochodzenia komórek za pomocą badań immunohistochemicznych.

Chociaż CAA mają wysoce zmienny wygląd makroskopowy, to w badaniu histologicznym ich wygląd jest dużo bardziej homogenny, niezależnie od zachowania biologicznego (powolny postęp czy też agresywna inwazyjność), a zębopochodny komponent nabłonkowy jest jednorodny i przeważa. Możliwe jest powstanie torbieli śródnabłonkowej na skutek zwyrodnienia. Zmienna keratynizacja śródnabłonkowa może sprawić, że różnicowanie między CAA a rakiem płaskonabłonkowym jest trudne na poziomie mikroskopowym, a czasami nawet niemożliwe. Podsumowując, oprócz badania histologicznego, dodatkowa diagnostyka obrazowa (radiografia, tomografia komputerowa) jest cennym narzędziem zarówno do planowania leczenia, jak i prognozowania rokowania. Co do zasady zaleca się resekcję en bloc z marginesem bez guza wynoszącym 2 centymetry. Przy osiągnięciu czystych marginesów rokowanie jest pomyślne i rzadko dochodzi do wznowy.

pic1120212
Rycina 2: Histologia CAA u psa. 1) Przeważa nabłonek zębopochodny. 2) Wczesne formowanie się śródnabłonkowej torbieli (barwienie HE, powięk. 10x). Zdjęcie: Laboklin

Nadziąślak włóknisty pochodzenia więzadła przyzębnego/obwodowy włókniak zębopochodny

Nadziąślak włóknisty pochodzenia więzadła przyzębnego/obwodowy włókniak zębopochodny (FEPLO/POF), znany także jako „epulis” lub „nadziąślak włóknisty/kostniejący”, to inna zmiana na dziąsłach, która często występuje u psów (a rzadko u kotów) w każdym wieku. Zmiana może być miejscowa lub wieloogniskowa i może wystąpić w dowolnym miejscu na dziąsłach. Nazwa „epulis” wielokrotnie była zmieniana w ciągu ostatnich dziesięcioleci i wciąż nie osiągnięto jednoznacznego konsensusu co do najwłaściwszego terminu. Zasadniczo zmiany te uważa się za zmiany reaktywne, nie nowotworowe.

Makroskopowo są to często egzofityczne, bladoróżowe masy na dziąśle o gładkiej lub nieregularnej powierzchni, z możliwym owrzodzeniem. Histologicznie składają się głównie z proliferujących komórek mezenchymalnych, ze zmiennym komponentem nabłonka zębopochodnego i cementowo-kostnej macierzy. Ponieważ te proliferacyjne zmiany nie są inwazyjne, a doszczętne wycięcie jest kuratywne, zatem rokowanie jest dobre.

Zębopochodny nowotwór produkujący amyloid

Zębopochodny nowotwór produkujący amyloid (ang. amyloid-producing odontogenic tumor, APOT lub amyloid-producing ameloblastoma, APA) jest rzadką jednostką i dotyczy głównie kotów, chociaż odnotowano go również u psów i kilku innych gatunków. Klinicznie APOT są odgraniczonymi, nieotorbionymi masami, które mogą wystąpić w dziąśle i kościach szczęki lub żuchwy. Miejscowa inwazja jest możliwa, ale w większości przypadków nie występuje. Z tego względu APOT są zasadniczo klasyfikowane jako łagodne zmiany proliferacyjne. Na zdjęciach rentgenowskich ich wygląd jest bardzo zmienny, ponieważ mogą zawierać zmienne ilości zmineralizowanego materiału.

Dokładne pochodzenie komórek jest wciąż nieznane. Zakłada się, że w jego rozwoju uczestniczą składniki nabłonka zębopochodnego. Specyficzną cechą APOT są widoczne w badaniu histologicznym pozakomórkowe złogi różowego, bezkomórkowego materiału, identyfikowanego za pomocą specjalnego barwienia (czerwień Kongo) jako amyloid, od którego pochodzi nazwa tego guza. Na zdjęciu rentgenowskim widocznemu zmineralizowanemu materiałowi często towarzyszą złogi amyloidu.

Ze względu na potencjalną miejscową agresywną inwazyjność zaleca się doszczętne usunięcie guza z co najmniej 1-centymetrowym czystym marginesem, o ile jest to możliwe w określonej lokalizacji. Chociaż nie ma prawie żadnych badań na temat dokładnego biologicznego zachowania APOT, to leczenie chirurgiczne wydaje się być kuratywne.

Indukowany guz zębopochodny kotów

Indukowany guz zębopochodny kotów (ang. feline inductive odontogenic tumor, FIOT) (ryc. 3) jest rzadkim nowotworem występującym tylko u kotów domowych, bez znanej predyspozycji płciowej czy rasowej. Najczęściej zmiany występują u młodych kotów poniżej 1 roku życia. Klinicznie guzy te są zwykle obserwowane w donosowej części szczęki, jednak mogą pojawić się w dowolnym miejscu kości żuchwy, szczęki lub dziąsła. Radiologicznie guzy te są widoczne jako miejscowe masy, często zlokalizowane w pobliżu zęba, który jeszcze nie wypadł. Mogą być widoczne małe ogniska mineralizacji.

Z punktu widzenia histologii FIOT cechuje się obecnością różnych grup tkanki zębopochodnej. Ze względu na zmienny wygląd histologiczny, duże znaczenie ma pełny wywiad kliniczny obejmujący gatunek i wiek. W zależności od jakości próbki, rozpoznanie jest możliwe jedynie w korelacji z informacjami klinicznymi. Niestety niewiele wiadomo o biologicznym zachowaniu FIOT.

Ponieważ możliwe jest naciekanie zmiany, zaleca się doszczętne jej wycięcie z czystym marginesem (co najmniej 1 cm) zdrowej tkanki, co wiąże się z pomyślnym rokowaniem.

Dotychczas nie stwierdzono potencjału przerzutowego.

pic1120213
Rycina 3: FIOT u kota (barwienie HE , powięk. 20x). Zdjęcie: Laboklin

Podsumowanie

Poszczególnych zmian proliferacyjnych nie da się odróżnić wyłącznie na podstawie badania makroskopowego, zaleca się zatem badanie histologiczne.

Występowanie wielu cech wspólnych w przypadku różnych schorzeń sprawia, że diagnostyka tych zmian bywa trudna. Tym większe znaczenie ma pełny wywiad kliniczny (w tym informacje dotyczące gatunku, wieku, dokładnej lokalizacji zmian w jamie ustnej, rtg – jeśli dotyczy), a także dobra jakość próbki.

Piśmiennictwo

  1. Bell and Soukup (2014) Nomenclature and classification of odontogenic tumors – part II: clarification of specific nomenclature. J Vet Dent, 31, 234-243.
  2. Goldschmitt et al. (2017) Clinical characterization of canine acanthomatous ameloblastoma (CAA) in 263 dogs and the influence of postsurgical histopathological margin on local recurrence, J Vet Dent, 4, 241-247.
  3. Murphy et al. (2020) Textbook: Veterinary oral and maxillofacial pathology. 102-104.

Tabela 1: Przegląd najbardziej charakterystycznych cech CAA, FEPLO/POF, APOT i FIOT

 

CECHA CAA FEPLO/POF APOT FIOT
Prewalencja Częsty Częsty Rzadki Rzadki
Gatunki Pies Pies, kot Pies, kot Kot
Wiek Każdy wiek Każdy wiek  Każdy wiek < 1 r.ż.
Najczęstsza lokalizacja w jamie ustnej Donosowa część żuchwy Dziąsło Dziąsło, szczęka, żuchwa Donosowa część szczęki
Jednostka Nowotwór Reaktywny vs. nowotwór? Nowotwór Nowotwór
Inwazja kości Możliwa Nie Możliwa Możliwa

CAA: canine acanthomatous ameloblastoma – szkliwiak kolczystokomórkowy; FEPLO/POF: fibromatous epulis of periodontal ligament origin/peripheral odontogenic fibroma – nadziąślak włóknisty pochodzenia więzadła przyzębnego/obwodowy włókniak zębopochodny; APOT: amyloid-producing odontogenic tumor – zębopochodny nowotwór produkujący amyloid; FIOT: feline inductive odontogenic tumor.

Autorki: dr Christina Stadler, specialista patolog i Cynthia de Vries, DVM, MSc, Dipl. ECVP