Kategoria Artykuły, Dermatologia
pic1020211
Rycina 1: Rumień okolicy pachowej w atopowym zapaleniu skóry Źródło: dr Carmen Lorente

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest alergiczną chorobą skóry zależną od IgE związaną z alergenami środowiskowymi. W rozwoju choroby rolę odgrywa kilka czynników, przede wszystkim: zmiana odpowiedzi immunologicznej, zmiana bariery skórnej (czynniki genetyczne) i czynniki środowiskowe.

Obraz kliniczny AZS to świąd i towarzyszące mu zmiany. Podłoże genetyczne determinuje przewlekłość choroby i konieczność leczenia przez całe życie.

Pierwsze postępowania dotyczące atopowego zapalenie skóry:

  1. Rozpoznanie choroby – wykluczenie innych przyczyn świądu, w tym alergii pokarmowej.
  2. Całoroczne działania zapobiegające ukąszeniom pcheł – ukąszenie pcheł może wywołać alergiczne zapalenie skóry (alergiczne pchle zapalenie skóry – APZS), co z kolei skomplikuje atopowe zapalenie skóry.
  3. Jest to choroba przewlekła wymagająca sezonowego lub całorocznego (w zależności od obrazu klinicznego) leczenia zwierzęcia przez całe jego życie.

Częstym błędem jest przerywanie leczenia po ustąpieniu objawów klinicznych, co prowadzi do reaktywacji procesu zapalnego. Gdy stan zapalny przekroczy próg swędzenia, zwierzę zaczyna się ponownie drapać i objawy kliniczne powracają.

Terapia reaktywna i proaktywna

„Terapia reaktywna” jest leczeniem aktywnej choroby występującej w postaci świądu i zmian. Jest to leczenie ratunkowe oparte na ogólnoustrojowych lekach przeciwzapalnych / przeciwświądowych o szybkim działaniu i wysokiej skuteczności często w połączeniu z terapią miejscową.

Gdy obraz kliniczny jest stabilny i pod kontrolą przez kilka tygodni, wprowadza się tzw. „terapię proaktywną”, która ma zapobiegać reaktywacji procesu zapalnego. W tej fazie leczenia celem jest niedopuszczenie do wystąpienia objawów klinicznych przy zastosowaniu minimalnej skutecznej dawki. W terapii proaktywnej stosuje się leczenie przeciwzapalne/przeciwświądowe, leczenie miejscowe oraz specyficzną immunoterapię alergenową (ASIT).

Indywidualne, multimodalne leczenie

Leczenie AZS powinno być multimodalne i obejmować:

  1. Ścisłe całoroczne działania przeciw pchłom.
  2. Leczenie świądu lekami przeciwzapalnymi/przeciwświądowymi (ogólne i miejscowe).
  3. Odbudowa i nawilżenie skóry: odżywianie i leczenie miejscowe.
  4. Leczenie zakażeń wtórnych.
  5. Specyficzna immunoterapia alergenowa (ASIT) lub „autoszczepionka”.
pic1020212
Rycina 2: Przewlekłe atopowe zapalenie skóry z aktywnym zapaleniem. Wymagana terapia reaktywna. Źródło: dr Carmen Lorente

Zapobieganie pchłom

Zwierzęta z AZS są bardziej narażone na wystąpienie innych alergii. Kontakt z pchłami może wywołać proces alergiczny. Niezwykle ważne są całoroczne skuteczne działania profilaktyczne.

Leczenie przeciwzapalne/przeciwświądowe

Kontrola stanu zapalnego i świądu jest niezbędna, aby zwierzę z AZS nie miało klinicznych objawów choroby. Leki o potwierdzonej skuteczności w leczeniu atopowego zapalenia skóry to:

Glikokortykosteroidy to leki, zależnie od dawki, o działaniu przeciwzapalnym i immunosupresyjnym. Wykazują one wysoką skuteczność i szybkie działanie w zwalczaniu stanów zapalnych skóry, świądu i powiązanych z nimi zmian. Mogą być stosowane u psów i kotów.

W leczeniu atopowego zapalenia skóry wystarczą niskie dawki przeciwzapalne doustnych kortykosteroidów. Nie należy stosować glikokortykosteroidów w dużych dawkach ani o opóźnionym działaniu, ponieważ nie będą bardziej skuteczne, a wzrośnie natomiast ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Dawkowanie glikokortykosteroidów zależy od ich siły działania. Najczęściej stosowane są prednizolon i prednizon. Rzadko stosuje się doustny triamcynolon lub doustny deksametazon. Deksametazon jest dziesięciokrotnie silniejszy niż prednizolon/prednizon, więc jego dawka jest dziesięciokrotnie niższa. Skutki uboczne glikokortykosteroidów są proporcjonalne do siły działania leku, dawki i czasu trwania podawania.

Oclacitinib jest inhibitorem IL-31, główną cytokiną zaangażowaną w mechanizm świądu poprzez wiązanie i blokowanie receptorowych kinaz Janusowych. Oclacitinib zmniejsza stan zapalny i świąd. Szybko zaczyna działać, a efekt działania utrzymuje się maksymalnie przez 24 godziny.

Nie jest dopuszczony do stosowania u kotów, ale naukowo potwierdzono jego skuteczność w dawce 1 mg/kg co 12 lub 24 godziny. Stosowanie go inaczej niż zgodnie z zaleceniami producenta wymaga ścisłego monitorowania zwierzęcia.

Lokivetmab jest psim przeciwciałem monoklonalnym anty-L31 (MAb), które wiąże się i neutralizuje pisą interleukinę IL31. Podaje się go podskórnie w dawce 1-2 mg/kg, a terapia trwa średnio 4 tygodnie. Wykazuje szybkie działanie przeciwświądowe, zwykle w ciągu 8 godzin od podania. Ponieważ jest to MAb specyficzne dla gatunku, może być stosowany wyłącznie u psów.

Cyklosporyna (CsA) jest lekiem immunomodulującym, przeciwświądowym i przeciwzapalnym. Nie daje natychmiastowego efektu, a skuteczne zwalczanie atopowego zapalenia skóry może potrwać nawet miesiąc. Jej najczęstszym działaniem niepożądanym są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, które zwykle mają charakter przejściowy. Podawanie zmrożonych kapsułek zwykle pozwala uniknąć tych efektów.

Stosuje się ją u kotów i psów. Podaje się ją codziennie aż do uzyskania efektu zwykle przez miesiąc, a następnie terapia jest kontynuowana (co drugi dzień -> 3-2 dni w tygodniu).

Inne

Obecnie wiadomo, że histamina nie odgrywa głównej roli jako mediator świądu u zwierząt z atopowym zapaleniem skóry. Dowody naukowe pokazują, że skuteczność leków przeciwhistaminowych w leczeniu AZS jest zerowa do umiarkowanej, a nawet niższa w przypadku monoterapii.

pic1020213
Rycina 3: Przewlekłe atopowe zapalenie skóry ze znaczną akantozą. Do odbudowy skóry konieczna jest miejscowa terapia. Źródło: dr Carmen Lorente

Leczenie miejscowe

Obraz kliniczny atopowego zapalenia skóry u każdego zwierzęcia wygląda inaczej. W związku z tym, w zależności od osobnika występują obszary (uszy, łapy, pachę, brzuch, szyję, okolice pachwiny…), w których stan zapalny i świąd są bardziej nasilone i łatwiej się zaostrzają. Leczenie miejscowe jest uzupełnieniem leczenia układowego w celu kontrolowania najwrażliwszych obszarów i jest bardzo przydatne jako terapia reaktywna i proaktywna.

Glikokortykosteroidy i miejscowo stosowany takrolimus są skuteczne w kontrolowaniu zlokalizowanego świądu. Zalecanym glikokortykoidem jest aceponian hydrokortyzonu, ponieważ jest metabolizowany w skórze i nie ma działania ogólnoustrojowego. Inne glikokortykoidy mogą przyczyniać się do rozwoju jatrogennego zespołu Cushinga i zaniku skóry.

Odbudowa i nawilżenie skóry

U zwierząt z AZS wykazano zmiany w skórze i barierze skórnej. Jest to spowodowane czynnikami genetycznymi towarzyszącymi chorobie oraz zapaleniem. Zmiany skórne sprzyjają namnażaniu się czynników zakaźnych (bakterie i drożdżaki), przedostawaniu się alergenów, świądowi i predysponują do rozwoju większej liczby zmian skórnych.

Leczenie miejscowe, którego celem jest przywrócenie fizjologii i funkcji skóry, jest kluczowe u zwierząt z atopowym zapaleniem skóry.

Kuracja szamponem usuwa alergeny osadzone na skórze lub włosach, a także strupki, kruszywo komórkowe, wydzieliny i czynniki bakteryjne, wspomaga odbudowę i nawilżenie skóry, działa uspokajająco, przeciwzapalnie i przeciwświądowo.

Oprócz kąpieli dostępne są produkty w postaci pianek, kremów czy preparatów spot-on o właściwościach regeneracyjnych.

Niezbędna jest również kompletna i zbilansowana dieta ze składnikami pokarmowymi dostosowanymi do choroby atopowej, np. dieta hydrolizowana.

Kontrola wtórnych zakażeń

U zwierząt z AZS bardzo często występują wtórne zakażenia bakteryjne (ropne zapalenie skóry) lub zakazanie drożdżakami z rodzaju Malassezia. Zakażenia skórne powodują świąd i nasilają stan zapalny. Świąd wywołany zakażeniami wtórnymi nie leczy się lekami przeciwświądowymi.

Każde zwierzę z atopowym zapaleniem skóry z aktywnymi zmianami należy zbadać i – jeśli to konieczne – leczyć w kierunku ewentualnych czynników zakaźnych.

Specyficzna immunoterapia alergenowa (ASIT)

To jedyne leczenie, które może odwrócić tę nieuleczalną chorobę. Jest to długotrwała kuracja, której celem jest „nauczenie” układu odpornościowego, aby nie reagował na alergeny środowiskowe. Zaleca się ją u wszystkich zwierząt z rozpoznaniem atopowego zapalenia skóry.

ASIT nie daje natychmiastowego efektu, ponieważ „nauczenie” układu odpornościowego wymaga czasu i należy ją łączyć z leczeniem przeciwświądowym aż do uzyskania maksymalnego efektu. Niektóre zwierzęta doskonale reagują w ciągu 4-6 miesięcy, w innych przypadkach natomiast maksymalna odpowiedź na ASIT może zająć 1-2 lata. Najnowsze badanie wskazuje na poprawę obrazu klinicznego po upływie średnio 4,7 miesiąca. W przypadku 58% psów stosowano wyłącznie ASIT, bez konieczności podawania dodatkowych leków, w okresie krótszym niż dziesięć miesięcy od rozpoczęcia leczenia.

ASIT powinna być stosowana razem z leczeniem przeciwświądowym do czasu, gdy będzie możliwe zmniejszenie lub odstawienie leczenia przeciwświądowego (lepsza skuteczność po roku terapii).

Dr n. wet. Carmen Lorente, Europejski Specjalista w Dermatologii Weterynaryjnej (DipECVD EBVS®)

Polecane lektury:

  • Fischer NM and Müller RS. Allergen Specific Immunotherapy in Canine Atopic Dermatitis: an Update. Current Dermatology Reports. 2019; 8: 297–302.
  • Mueller RS et al. Treatment of the feline atopic syndrome – a systematic review. Vet Derm. 2021, 32(1): 43-48.
  • Olivry T et al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet Derm. 2010; 21(3):233-48.
  • Olivry T et al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2015 updated guidelines from the International Committee on Allergic Diseases of Animals (ICADA). BMC Veterinary Research. 2015; 11(1):210.
  • Olivry T, Banovic F. Treatment of canine atopic dermatitis: time to revise our strategy? Vet Derm. 2019; 30 (2): 87-90.
  • Ramió-Lluc et al. Allergen-specific immunotherapy in dogs with atopic dermatitis: is owner compliance the main success-limiting factor? Vet Rec. 2020; 187(12): 493.
  • Tamamoto-Mochizuki C et al. Proactive maintenance therapy of canine atopic dermatitis with the anti-IL-31 lokivetmab. Can a monoclonal antibody blocking a single cytokine prevent allergy flares? Vet Derm. 2019; 30: 98-e26.