Ropne zapalenie skóry z ang. Pyoderma (z greckiego: “pyo“ – ropa i “derma“ – skóra) to problem często występujący u psów. Zwykle są to zmiany wtórne do innego procesu chorobowego skóry, dlatego też w przypadku ropnego zapalenia skóry konieczne jest zawsze określenie przyczyny pierwotnej. Istnieje wiele różnych postaci ropnego zapalenia skóry w zależności od okolicy, głębokości czy obrazu klinicznego i każda z tych postaci ma swoją odrębną nazwę. Odzwierciedla to wiele różnych „twarzy”, jakie może przybrać ta choroba skóry, oraz możliwe trudności w postawieniu rozpoznania.
W procesie diagnostycznym, opracowywaniu planu postępowania i długości leczenia najbardziej przydatna jest tradycyjna klasyfikacja ropnych zapaleń skóry w zależności od głębokości zmian.
Ropowica powierzchniowa obejmuje naskórek określonej okolicy ciała, np. fałdy skórne, przestrzenie międzypalcowe i międzyopuszkowe. W jej przebiegu występuje świąd, rumień, wysięk, nieprzyjemny zapach, ale także mogą pojawić się znacznie poważniejsze zmiany takie jak nadżerki i owrzodzenia. Leczenie ropowicy powierzchownej opiera się na stosowaniu miejscowych środków antyseptycznych oraz kontrolowaniu nasilenia świądu i zapalenia.
Ropowica powierzchowna może obejmować naskórek, górne warstwy skóry właściwej oraz mieszki włosowe. Charakterystyczne zmiany w przypadku ropnego zapalenia skóry tego typu to: łysienie, grudki, krosty, kryzki naskórkowe, łuszczenie, strupy i często świąd. Leczenie, oprócz leczenia przyczyny pierwotnej, polega na stosowaniu miejscowych środków antyseptycznych i antybiotyków miejscowych lub ogólnoustrojowych.
Ropowica głęboka obejmuje wszystkie warstwy skóry, w tym warstwę środkową i głęboką skóry właściwej i mogą się rozprzestrzeniać nawet do tkanki podskórnej. Zmiany są na ogół bolesne, najczęściej są to: wypełnione ropą pęcherze, guzki, miejscowe obrzęki, wyłysienia, owrzodzenia i przetoki z krwistą, krwisto-ropną lub ropną wydzieliną.
W przypadku ropowicy głębokiej niezbędne jest wdrożenie antybiotyków ogólnoustrojowych na podstawie wyników badania bakteriologicznego i antybiogramu.
Poniżej opisano szczegółowo różne rodzaje ropowic pod kątem cech klinicznych.
Ropowica powierzchniowa:
a) Zespół przerostu bakteryjnego klinicznie charakteryzuje się rozlanym rumieniem, łuszczeniem i tłustym wysiękiem o białawym lub żółtawym zabarwieniu oraz nieprzyjemnym zapachu. Zmianom tym często towarzyszy świąd. Najczęściej zmiany występują na brzuchu, małżowinach usznych, w przestrzeniach międzypalcowych i międzypoduszkowych.
b) Wyprzenie (intertrigo) lub ropowica fałdów skóry spowodowane są ocieraniem się o siebie fałdów skóry, wilgocią i temperaturą, co sprzyja namnażaniu się bakterii. Nazwa danej postaci zapalenia wskazuje na lokalizację zmienionej chorobowo okolicy, np.: wyprzenie fałdów twarzowych, ogonowych czy sromowych. W zmienionych miejscach skóra jest wilgotna, tłusta, może występować rumień oraz białawy, cuchnący wysięk. Przy ciężkich postaciach mogą wystąpić nadżerki i owrzodzenia.
c) Ropno-urazowe zapalenie skóry, hot spot lub ostre sączące zapalenie skóry jest spowodowane bardzo silnym ogniskowym bodźcem świądowym, co powoduje lokalne urazy, zmiany nadżerkowe, wrzodziejące i wysiękowe oraz ogniskowe wyłysienie. Jest to bardzo ostry proces o znacznym nasileniu, który generuje nie tylko świąd, lecz także intensywny ból w danej okolicy. Jedną z najczęstszym przyczyn pierwotnych są ukąszenia pcheł.
Rozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego w połączeniu z wynikami badania cytologicznego.
W obrazie cytologicznym widoczne są bakterie, zwykle ziarniaki, rzadko pałeczki, na ogół przy braku komórek zapalnych. Komórki zapalne, głównie zdegenerowane neutrofile są zwykle obecne w przypadkach nadżerek/owrzodzeń i wskazują na intensywny proces zapalny, który należy leczyć lekami przeciwzapalnymi (zazwyczaj miejscowymi kortykosteroidami). Niektóre przypadki mogą wymagać kilkudniowego podawania kortykosteroidów ogólnoustrojowych (w zależności od obrazu klinicznego).
Leczenie polega na zapewnieniu higieny dotkniętego obszaru i stosowaniu środków antyseptycznych wraz z miejscowymi kortykosteroidami w przypadku zapalenia. Zawsze należy zidentyfikować przyczynę pierwotną i wdrożyć odpowiednie leczenie.
Uwaga: Stosowanie antybiotyków nie jest konieczne
Ropowica powierzchowna
a) Liszajec (impetigo) objawia się u szczeniąt krostami zlokalizowanymi zwykle wyłącznie na brzuchu. U starszych psów z obniżoną odpornością można zaobserwować podobny proces, ale o cięższym przebiegu, z dużymi wiotkimi lub napiętymi krostami (liszajec pęcherzowy).
b) Bakteryjne zapalenie mieszków włosowych jest najczęstszą postacią ropnego zapalenia skóry psów. W wyniku zmian zapalnych w mieszkach włosowych powstają ogniskowe, wieloogniskowe lub uogólnione wyłysienie z możliwą obecnością grudek, krost, strupów i kryzek naskórkowych. Towarzyszy temu świąd niezależnie od przyczyny pierwotnej.
c) Powierzchowne rozszerzające się ropne zapalenie skóry charakteryzuje się zmianami w postaci grudek, krost i kryzek naskórkowych. Kryzki naskórkowe mogą być bardzo duże, ze znacznym rumieniem i złuszczaniem naskórka na obrzeżach. Zakażenie powoduje świąd w okolicy zmian.
d) Skórno-śluzówkowe zapalenie ropne objawia się odbarwieniem postępującym w kierunku nadżerek-owrzodzeń oraz tworzeniem się strupów. Zmiany występują na połączeniach śluzówkowo-skórnych, przede wszystkim na wargach, ale czasem także na nosie, powiekach, sromie, czole i na skórze okolicy okołoodbytowej. Głównymi rozpoznaniami różnicowymi w tym przypadku są toczeń rumieniowaty krążkowy (ang. discoid lupus erythematosus DLE) i chłoniak epiteliotropowy skóry (ang. cutaneous epitheliotrophic lymphoma CEL). Postawienie właściwego rozpoznania jest niezwykle ważne, ponieważ rokowanie i leczenie tych trzech chorób jest zupełnie inne. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego i badania biopsji skóry. Przed pobraniem biopsji zaleca się wstępne leczenie antybiotykami ogólnoustrojowymi przez co najmniej tydzień, w celu zmniejszenia zmian histopatologicznych związanych z możliwym wtórnym powikłaniem bakteryjnym w przypadku DLE i CEL.
W przypadku obecności krost rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i badaniu cytologicznym. W preparatach cytologicznych obserwuje się obecność bakterii w neutrofilach.
Przypadki bakteryjnego zapalenia mieszków włosowych bez krost czy kryzek naskórkowych są trudniejsze do rozpoznania, ponieważ tylko biopsja może dać pewność co do postawionej diagnozy. Główne rozpoznania różnicowe dla bakteryjnego zapalenia mieszków włosowych to nużyca i zakażenie dermatofitami. Protokół diagnostyczny wymaga zatem wykonania trichogramu w celu zbadania obecności odlewów mieszków włosowych (wskazujących na zapalenie mieszków włosowych) i braku nużeńców (wykluczenie nużycy) oraz elementów grzybiczych lub zniszczenia struktury łodygi włosa. Jeśli głównym podejrzeniem jest dermatofitoza, należy przeprowadzić hodowlę w kierunku dermatofitów lub badanie PCR w kierunku dermatofitów.
W leczeniu liszajca młodzieńczego zwykle wystarczą miejscowe środki antyseptyczne, najlepiej w formie kąpieli.
Inne powierzchowne ropne zapalenia skóry o uogólnionej postaci wymagają miejscowego leczenia środkami antyseptycznymi i ogólnoustrojowej antybiotykoterapii. Przy ograniczonych zmianach może wystarczyć samo leczenie antyseptyczne a w razie potrzeby można dodatkowo wprowadzić miejscowe stosowanie antybiotyków.
Ropne zapalenie śluzówkowo-skórne jest szczególnym procesem, bo chociaż jest to zapalenie powierzchowne wymaga długotrwałej antybiotykoterapii.
Ropowica głęboka
a) Czyraczność. Kiedy zakażenie bakteryjne powoduje znaczące zmiany mieszków włosowych, dochodzi do ich pękania lub czyraczności. Prowadzi to do pogłębienia zakażenia do warstwy środkowej i głębokiej skóry właściwej i powstania reakcji na ciało obce związanej z uwolnieniem włosa i keratyny do skóry właściwej. To z kolei prowadzi do ropno-ziarniniakowych zmian, które klinicznie mają postać guzków, przetok, wrzodów i strupów.
b) Ropnie to otorbione skupiska ropy i tkanki martwiczej, które w obrazie klinicznym widoczne są jako rumieniowate, gorące i bolesne guzki. Zwykle spowodowane są penetracją czynników bakteryjnych przez rany kłute lub ugryzienia.
c) Zapalenie tkanki łącznej jest zakażeniem i zapaleniem rozlanym obejmującym tkankę podskórną, zwykle miejscowym, ale bywa też odgraniczone. Towarzyszy mu obrzęk, ból i podwyższona temperatura danego obszaru. Warto zwrócić uwagę na młodzieńcze zapalenie tkanki łącznej, które nie jest procesem zakaźnym, a immunologicznym, wymagającym leczenia lekami przeciwzapalnymi/immunosupresyjnymi.
Podstawą do rozpoznania ropowicy głębokiej jest obraz kliniczny, badanie cytologiczne, biopsja skóry oraz badanie bakteriologiczne.
W obrazie cytologicznym czyraczności widoczny jest ropno-ziarniniakowy odczyn zapalny na ciało obce wywołany pęknięciem mieszków włosowych. Odczyn ten składa się w znaczącym stopniu z neutrofili i makrofagów, na ogół z udziałem eozynofili.
W preparatach cytologicznych pobranych ze zmian głębokich nie jest łatwe zaobserwowanie bakterii. W przypadku ropni widoczne w cytologii zapalenie ma neutrofilowy charakter z obecnością licznych bakterii wewnątrz komórek i poza nimi.
Leczenie głębokiego ropnego zapalenia skóry wymaga stosowania antybiotyków ogólnoustrojowych w oparciu o wyniki badania bakteriologicznego i antybiogramu. W przypadku ropni konieczne jest jego chirurgiczne oczyszczenie oraz antybiotykoterapia.
Czas trwania leczenia antybiotykami będzie zależał od głębokości zakażenia. W przypadku powierzchownych ropnych zapaleń skóry zwykle konieczne jest 3-4-tygodniowe leczenie, a w przypadku głębokich zmian leczenie trwa minimum 6-8 tygodni. Po wyleczeniu objawów klinicznych (całkowity brak zmian) leczenie należy kontynuować przez kolejne siedem dni w przypadku zakażeń powierzchownych i co najmniej 14 dni przy zakażeniach głębokich.
Głównym czynnikiem bakteryjnym w ropnych zapaleniach skóry psów jest Staphylococcus pseudointermedius. Z tego względu przy pierwszym epizodzie zakażenia skóry niezagrażającego życiu, ze zmianami klinicznymi i cytologią wskazującymi na powierzchowne ropne zapalenie skóry, gdy jednocześnie nie ma podstaw do podejrzenia oporności bakterii, do leczenia można empirycznie wybrać cefalosporyny I generacji lub amoksycylinę/kwas klawulanowy.
Uwaga: nigdy nie należy stosować antybiotyków drugiego rzutu (np. chinolony) lub trzeciego rzutu bez badania bakteriologicznego i antybiogramu. Masowe stosowanie antybiotyków jest zaniedbaniem i prowadzi do rozwoju oporności bakterii.
Hodowla bakterii i antybiogram są niezbędne w następujących przypadkach:
- głębokiego ropnego zapalenia skóry lub zakażeniu zagrażającemu życiu;
- brak zgodności między objawami klinicznymi a badaniem cytologicznym;
- obecności bakterii pałeczkowatych w cytologii;
- zakażenia nieustępujące po antybiotykoterapii empirycznej;
- choroby lub leczenia immunosupresyjnego;
- niegojącej się rany
- zakażenia po zabiegu chirurgicznym lub leczeniu szpitalnym
Zasadniczo większość ropowic jest wtórna do innej dermatologicznej lub pierwotnej choroby ogólnoustrojowej, którą należy zbadać, zdiagnozować i leczyć, aby uniknąć nawrotu procesu. Chorobami, które najczęściej wywołują ropne zapalenie skóry są choroby alergiczne, często występuje ono również przy zaburzeniach endokrynologicznych, m.in. niedoczynności tarczycy i nadczynności kory nadnerczy. Niemniej każda choroba skóry może wywołać nadmierny wzrost bakterii, prowadząc do wtórnego zakażenia bakteryjnego.
Pierwotne i idiopatyczne nawracające ropowice występują rzadko i rozpoznaje się je po wykluczeniu innych potencjalnych chorób pierwotnych. W przypadku idiopatycznego nawracającego ropnego zapalenia skóry konieczna jest często długotrwała antybiotykoterapia i dostosowanie schematów leczenia w celu zapobiegania nawrotom.
dr Carmen Lorente, DVM, PhD, DipECVDR
