Opis kliniczny
Horsti to kastrowany samiec (mieszaniec teriera) z nieznaną przeszłością. Został adoptowany ze schroniska w wieku około 4 lat. W czasie adopcji pies wykazywał objawy niedożywienia, miał umiarkowanie zaczerwienione spojówki, śluzową wydzielinę z oczu i znacznie nasilony świąd (Ryc. 1). Nowy opiekun zgłaszał też, że stolec zwierzęcia był miękki i oddawany kilka razy dziennie.
Badanie dermatologiczne
Badanie dermatologiczne wykazało częściowe wyłysienia w okolicy twarzowej, szyi, na skórze klatki piersiowej, pachach, brzuchu, wewnętrznej stronie ud i ogonie. Skóra, zwłaszcza pach i pachwin, była przebarwiona. Sierść była matowa i łuszcząca się.
Badania laboratoryjne
Wyniki badania biochemicznego krwi były niezmienione. W morfologii stwierdzono zaś nieznaczną niedokrwistość i znaczną eozynofilię na poziomie 2,5 g/l (wartość referencyjna 0,04 – 0,6 g/l). Miano przeciwciał przeciwko świerzbowcowi było ujemne. Wykonano badania serologiczne w kierunku alergenów pokarmowych, ponieważ świąd, zmiany skórne i zaburzenia w defekacji mogły sugerować alergię pokarmową.
Epikryza
Testy alergiczne nie służą do postawienia rozpoznania: alergia jest zawsze rozpoznaniem klinicznym. Wykonuje się je u pacjentów z typowymi objawami klinicznymi (pierwotny świąd, rumień i zmiany związane ze świądem typu wyłysienia i wtórne zakażenia) po wykluczeniu innych chorób, którym towarzyszy świąd. Testy alergiczne (do których lepiej pasuje określenie „testy alergenowe”) pomagają zidentyfikować alergeny wywołujące alergię za pomocą pomiaru przeciwciał swoistych dla alergenu. W przypadku podejrzenia alergii pokarmowej testy ułatwiają dobór składników do diety eliminacyjnej, na podstawie której można potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie. W okresie 8-12 tygodni zwierzę otrzymywało ścisłą dietę eliminacyjną składającą się z jednego źródła białka i jednego źródła węglowodanów, dla których nie wykryto IgE ani IgG.
U Horstiego wystąpiły liczne dodatnie reakcje zarówno względem podstawowych alergenów pokarmowych, jak i w panelu rozszerzonym. Kaczka była jedynym białkiem, które wykazało klasę reakcji zero (RK 0) w IgE i IgG. W związku z tym rozpoczęto dietę eliminacyjną opartą na wysokiej jakości białku kaczki.
W ciągu kilku tygodni objawy kliniczne zaczęły ustępować. Świąd zmniejszył się znacznie, okrywa włosowa była lepszej jakości. Problemy z defakacją ustały, kał był dobrze uformowany.
Po czterech miesiącach restrykcyjnej diety Horsti nie wykazywał objawów klinicznych. Następnej wiosny Horsti znów zaczął się częściej drapać. Jednak nie zaobserowano żadnych zmian skórnych i opiekunka uznała, że nie ma konieczności leczenia farmakologicznego świądu. Regularne kąpiele z szamponem Douxo® Calm (składniki aktywne: ophytrium, pantenol, pentavitin, wit. PP, ekstrakt jojoby) przyniosły chwilową ulgę, a jesienią i zimą świąd ustąpił. W kolejnych latach świąd sezonowy coraz bardziej się nasilał i nie ustępował nawet zimą. Aby ocenić, czy u Horstiego rozwinęła się nietolerancja diety opartej na kaczce, przestawiono go na inną dietę monobiałkową. Po dwóch dniach zaczął jednak intensywnie drapać lewe ucho, skóra była zaczerwieniona, a w uszach było dużo brązowej woskowiny o silnym zapachu. Cytologia materiału z ucha wykazała obecność licznych Malassezia (Ryc. 2). Przywrócono zatem dietę opartą na mięsie kaczki. Zapalenie ucha Malassezia leczono środkiem do czyszczenia uszu, Epiotic®, dwa razy dziennie.
Objawy kliniczne u Horstiego wskazywały na to, że oprócz alergii pokarmowej mogło występować u niego też atopowe zapalenie skóry. Ponieważ zmiana diety wywołała nawrót objawów, a świądu nie można było już kontrolować za pomocą terapii miejscowej i wspomagania bariery skórnej, pobrano krew do badań serologicznych w kierunku alergenów środowiskowych. Po pobraniu krwi zlecono podawanie doustne prednizolonu w dawkach przeciwzapalnych. Kilka dni później u Horstiego pojawiły się rumieniowe, łuszczące się, częściowo pokryte strupami wyłysienia na przedramionach, brzusznej części klatki piersiowej i brzuchu (Ryc. 3).
Pod częścią strupów był widoczny wysięk, który poddano badaniu cytologicznemu. Składał się on z licznych neutrofili z zewnątrz- i wewnątrzkomórkowymi ziarniakami (Ryc. 4). Rozpoznano ropne zapalenie skóry, częste powikłanie u pacjentów z alergią. Kurację miejscową rozpoczęto szamponem antyseptycznym (Douxo® Pyo, składniki aktywne: fitosfingozyna, chlorheksydyna 3%, klimbazol 0,5%, Lipacide C8G) oraz Allerderm® Spot-on (Skin Lipid Complex™, Glycotechnology, Defensin Technology) w celu wsparcia bariery skórnej. Piankę Peptivet® (substancje aktywne to AMP2041, diglukonian chlorheksydyny maks. 0,07%, Tris-EDTA) wmasowywano w zmienione chorobowo miejsca dwa razy dziennie, a zamiast prednizolonu wdrożono Cytopoint® (lokivetmab).
Ropne zapalenie skóry ustąpiło w ciągu kilku tygodni, a świąd złagodniał, choć nie ustąpił całkowicie.
W teście alergicznym na alergeny środowiskowe otrzymano dodatnie wyniki dla brzozy, leszczyny, bylicy, ambrozji i Dermatophagoides farinae – co dobrze pasuje do obrazu klinicznego sezonowo nasilonego świądu u Horstiego. Mimo że pies miał już 9 lat, po wyleczeniu ropnego zapalenia skóry rozpoczęto swoistą immunoterapię alergenową (ASIT), inaczej odczulanie.
ASIT jest jedyną terapią przyczynową atopowego zapalenia skóry wpływającą na patogenezę alergii.
Ale jak właściwie rozwija się atopowe zapalenie skóry? Reakcje alergiczne pojawiają się, gdy układ odpornościowy identyfikuje jako patogeny antygeny powierzchniowe (alergeny) z nieszkodliwych elementów, takich jak pyłki, roztocza lub pokarm, i konsekwentnie je zwalcza. Alergeny przenikają przez skórę, wywołując uczulenie, które aktywuje komórki zapalne, degranulację komórek tucznych i uwalnianie licznych mediatorów stanu zapalnego. Pacjenci cierpiący na atopowe zapalenie skóry mają również zmienioną strukturę skóry z upośledzoną funkcją bariery ochronnej, co dodatkowo sprzyja przenikaniu alergenów i zapaleniu. Zrozumienie patogenezy uzmysławia znaczenie wspierania funkcji bariery skórnej, a także znaczenia ASIT w leczeniu choroby. Sposób działania ASIT polega na nauczeniu nadreaktywnego układu odpornościowego, że alergeny, na które reaguje, są nieszkodliwe. Osiąga się to poprzez podawanie małych ilości alergenów wywołujących alergię u danego pacjenta w rosnących dawkach. Klasyczny roztwór ASIT do podania podskórnego (Ryc. 5) zawiera naturalne alergeny, wobec których otrzymano dodatni wynik w testach w korelacji z historią choroby i obrazem klinicznym danego pacjenta.
W celu wytworzenia roztworu do iniekcji alergeny są oczyszczane w złożonym procesie podlegającym rygorystycznej kontroli jakości i ponownie sprawdzane po kwarantannie. Dlatego opracowanie indywidualnego ASIT trwa od 2 do 3 tygodni. Fiolki do iniekcji, które po otwarciu muszą być przechowywane w lodówce, mogą być transportowane/przechowywane bez chłodzenia przez kilka dni, o ile temperatura otoczenia nie przekracza 37oC. Latem są one dostarczane ze wskaźnikiem temperatury, który zmienia kolor na czarny w przypadku ekspozycji na działanie wysokich temperatur podczas transportu lub przechowywania (Ryc. 6 B).
Jeśli w momencie dostawy wskaźnik temperatury jest czarny, ASIT nie nadaje się do użytku. W takim wypadku należy niezwłocznie zrobić zdjęcie karty ze wskaźnikiem i przekazać informację do Laboklin z prośbą o przesłanie nowego roztworu. Zlecenie nowego roztworu ASIT będzie natychmiast przekazane do realizacji, a wadliwy produkt należy zwrócić do Laboklin.
A wracając do naszego pacjenta: w przypadku Horstiego podawanie ASIT rozpoczęto jesienią. Jest to wskazane dla wszystkich pacjentów z sezonową lub sezonowo nasilającą się alergią, ponieważ przy braku objawów lub przy łagodnych objawach klinicznych ryzyko działań niepożądanych po iniekcjach jest ograniczone do minimum. Początkowo Horsti był dodatkowo leczony objawowo z powodu wciąż występującego świądu. Dwukrotnie podano mu Cytopoint®, dwa razy w tygodniu kąpano na przemian z Douxo® Pyo i Douxo® Calm, a raz w tygodniu aplikowano Allerderm® Spot-on. U Horstiego nie wystąpiły żadne skutki uboczne; po dwóch miesiącach poprawa była wyraźna i zakończono terapię przeciwświądową. Wciąż regularnie stosowano u niego Douxo® Calm (szampon i pianka) oraz Allerderm spot-on. Pięć miesięcy po rozpoczęciu ASIT u Horstiego nie występowały objawy kliniczne. Na przestrzeni lat miewał sporadyczne epizody – zwłaszcza wiosną i późnym latem – nieznacznie nasilonego świądu, który leczono objawowo (jak opisano powyżej). Przypadek Horstiego bardzo dobrze ilustruje, jak cenny jest ASIT w leczeniu alergii – nawet u prawie 10-letniego pacjenta, który od kilku lat cierpiał na dolegliwości związane z alergią.
dr Maria Christian
