Schorzenia wątroby to powszechny problem występujący u koni. Wzrost aktywności enzymów wątrobowych często jest stwierdzany przypadkowo lub u pacjentów niewykazujących specyficznych objawów klinicznych. Ewaluacja 817 próbek surowic przebadanych w Laboklin na jesieni 2023 roku, wykazała że u niemal 20% koni występował umiarkowany wzrost poziomu GGTP między 50 a 150 U/l (wart. ref. <44 U/l). Z kolei wzrost poziomu kwasów żółciowych powyżej 12 μmol/l stwierdzono u niemal 7% koni. Aby ocenić przyczynę tych zmian, ważna jest prawidłowa interpretacja wartości i, jeśli to konieczne, rozpoczęcie dalszych badań diagnostycznych.
Wprowadzenie
Wątroba odgrywa ważną rolę w wielu procesach metabolicznych, wliczając w to metabolizm białek, węglowodanów i tłuszczy. Odpowiada również za produkcję czynników krzepnięcia i żółci. Poza tym odpowiada za syntezę oraz magazynowanie witamin oraz za wydzielanie produktów metabolizmu toksyn i leków. Pełniąc tak zróżnicowane role, wątroba narażona jest na ekspozycję na wiele czynników, które mogą powodować jej uszkodzenie.
Kliniczne objawy schorzeń wątroby
Duża liczba chorób wątroby przebiega subklinicznie. Dzieje się tak ze względu na znaczną zdolność wątroby do regeneracji komórek. Niewydolność wątroby występuje tylko wtedy, gdy utrata funkcji hepatocytów przekracza ich zdolność regeneracyjną, co zazwyczaj wymaga uszkodzenia około 80% narządu. Podkreśla to wagę wczesnego rozpoznawania i interpretowania niespecyficznych objawów klinicznych, takich jak letarg, brak apetytu, żółtaczka twardówek i błon śluzowych, utrata masy ciała, obniżona sprawność czy napady kolki. Wczesne rozpoznanie łagodnej hepatopatii wiąże się z pozytywnym rokowaniem.
Do poważniejszych objawów zalicza się encefalopatię wątrobową, zespół wątrobowo-skórny, skłonność do krwawień, biegunkę i nadwrażliwość na światło.
Diagnostyka
Diagnostyka laboratoryjna chorób wątroby u koni opiera się przede wszystkim na interpretacji aktywności enzymów wątrobowych i parametrów czynnościowych w surowicy. Dodatkowe wyniki badań laboratoryjnych dostarczają cennych informacji na temat stopnia uszkodzenia wątroby, a także na temat ewentualnych chorób układowych. Często konieczne są dalsze badania, takie jak ultrasonografia i biopsja wątroby, w celu wyjaśnienia etiologii (rys. 1).
Badania krwi – Enzymy
Wyniki badań krwi często stanowią pierwsze oznaki choroby wątroby poprzez wykrycie podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych. Parametry rozróżnia się w zależności od ich lokalizacji w wątrobie (wątrobowokomórkowe, żółciowe). Można je również klasyfikować ze względu na to, czy są specyficzne dla wątroby, czy powszechnie występujące.
1. Enzymy wątrobowowokomórkowe
- Dehydrogenaza glutaminianowa (GLDH)
GLDH to enzym występujący specyficznie w hepatocytach. Jest szybko uwalniany do surowicy podczas ostrego, komórkowego uszkodzenia wątroby. Ze względu na krótki okres półtrwania (około 14 godzin, z całkowitym zanikiem po 3–5 dniach), jest szczególnie przydatny w wykrywaniu ostrego uszkodzenia hepatocytów i uważany jest za najczulszy marker.
- Aminotransferaza asparaginianowa (AST)
AST nie jest specyficzna dla wątroby, ponieważ występuje nie tylko w hepatocytach, ale także w komórkach mięśniowych i erytrocytach. Podwyższenia jej aktywności należy zawsze interpretować w kontekście GLDH, kinazy kreatynowej (CK) i LDH.
- Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
LDH występuje w wielu tkankach, w tym w mięśniu sercowym i mięśniach szkieletowych, a także w erytrocytach. Ze względu na szerokie rozpowszechnienie, jej wartość diagnostyczna dla wątroby ma znaczenie jedynie w przypadku interpretacji w połączeniu z innymi enzymami.
2. Enzymy żółciowe
- Gamma-glutamyltransferaza (GGTP)
GGTP to enzym specyficzny dla wątroby, którego okres półtrwania wynosi 3–4 dni, choć w niektórych przypadkach jego stężenie może utrzymywać się na podwyższonym poziomie przez kilka tygodni. Enzym ten jest produkowany głównie w nabłonku dróg żółciowych. Zwiększona aktywność w surowicy występuje głównie w cholestazie i chorobach dróg żółciowych. Chociaż występuje również w nerkach i trzustce, jest głównie specyficzny dla wątroby. U koni sportowych, podczas intensywnego wysiłku fizycznego, może wystąpić izolowany wzrost stężenia γ-GT (>50–150 U/l).
- Fosfataza alkaliczna (AP)
AP wykazuje również zwiększoną aktywność w procesach cholestazy, ale jest mniej specyficzna dla poszczególnych narządów, ponieważ występuje w kościach, łożysku i jelitach. U młodych zwierząt podwyższony poziom AP spowodowany wzrostem kości należy uznać za fizjologiczny.
Prawidłowa interpretacja wartości jest niezbędna do dalszej diagnostyki lub ustalenia optymalnego czasu ponownego badania. I tak np. w przypadkach łagodnego podwyższenia GGTP (Tabela 1), zaleca się ponowną ocenę po 2–4 tygodniach, z ewentualnym uwzględnieniem innych osobników w stadzie, w celu wyjaśnienia etiologii toksycznej lub zakaźnej oraz oceny postępu choroby.
Tabela 1: Klasyfikacja podwyższonych poziomów enzymów wątrobowych według stopnia
| Stopień podwyższenia | |
|---|---|
| Łagodny | 2-3 x powyżej górnej granicy normy |
| Umiarkowany | 4-5 x powyżej górnej granicy normy |
| Wysoki | 10 x powyżej górnej granicy normy |
Badania krwi – funkcja wątroby
Zmiany poziomu enzymów wątrobowych dostarczają jedynie ograniczonych informacji na temat ciężkości choroby, rokowania lub etiologii. Dodatkowe parametry czynnościowe wątroby mogą pomóc w lepszej ocenie stopnia uszkodzenia i rokowania. Kwasy żółciowe stanowią podstawowy parametr oceny wstępnej.
1. Kwasy żółciowe
Kwasy żółciowe produkowane są w hepatocytach, nieprzerwanie wydzielane do dwunastnicy, a 90–95% z nich ulega resorpcji. W przypadku zaburzeń funkcji komórek resorpcja jest zmniejszona lub nie występuje wcale, co prowadzi do akumulacji i wzrostu stężenia w surowicy. Wartości powyżej 25 μmol/l są uważane za patologiczne i wskazują na złe rokowanie w przypadkach przewlekłych. W przypadkach ostrych wysokie wartości nie są tak istotne prognostycznie, ale wymagają ścisłego monitorowania. Kwasy żółciowe są bardzo czułym markerem czynnościowej niewydolności wątroby, szczególnie w chorobach przewlekłych.
2. Bilirubina
Bilirubina powstaje w wyniku degradacji hemoglobiny, jest sprzęgana w wątrobie i wydalana z żółcią. Wartości powyżej 75 μmol/l są związane z charakterystycznym żółtym zabarwieniem twardówki i błon śluzowych (żółtaczka). Rozróżnienie bilirubiny sprzężonej i niesprzężonej we krwi pozwala na sklasyfikowanie przyczyny jako przedwątrobowej, wewnątrzwątrobowej lub pozawątrobowej.
Frakcja sprzężona powyżej 25% wskazuje na pochodzenie wątrobowokomórkowe lub wątrobowo-żółciowe. W chorobach przewlekłych stężenia bilirubiny w surowicy mogą jednak utrzymywać się w granicach normy.
3. Amoniak
Podwyższony poziom amoniaku we krwi wskazuje na zaawansowaną niewydolność wątroby i może prowadzić do encefalopatii wątrobowej. Jego oznaczenie jest trudne ze względu na jego niską stabilność (maksymalnie 30 minut).
Obrazowanie / Biopsja
Badanie ultrasonograficzne (USG) wątroby jest użytecznym dodatkowym narzędziem diagnostycznym, nawet jeśli tylko część narządu jest dostępna do obrazowania ze względów anatomicznych. Chociaż wiele zmian ma charakter rozproszony, USG nadal może dostarczyć cennych informacji. Brak zmian patologicznych nie wyklucza choroby wątroby. Biopsje wątroby są wskazane, gdy objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych nie pozwalają na postawienie ostatecznej diagnozy. Próbki można poddać badaniu histopatologicznemu, bakteriologicznemu i wykrywaniu patogenów metodą PCR.
Etiologia
Zatrucia
Zatrucia należą do najczęstszych przyczyn hepatopatii. Mogą one wynikać na przykład z obecności mykotoksyn lub pleśni w paszy objętościowej, mikrocystyn z wody zanieczyszczonej glonami lub nadmiernego spożycia żelaza.
Szczególną uwagę należy zwrócić na rośliny trujące na pastwiskach i w sianie. Chociaż konie zazwyczaj ich unikają, w pewnych warunkach (np. u młodych zwierząt, podczas niedoborów paszy, w obecności roślin egzotycznych lub gdy części roślin są rozdrobnione) może dojść do ich połknięcia.
Gatunki starzecowate, takie jak starzec jakubek, mogą prowadzić do zaburzeń aktywności enzymów wątrobowych nawet we wczesnych stadiach zatrucia, często bez objawów klinicznych. Substancjami toksycznymi są alkaloidy pirolizydynowe (PA), które w przypadku przewlekłej ekspozycji mogą powodować nieodwracalne zwłóknienie wątroby.
Analiza moczu metodą LC-MS (Chromatografia Cieczowa ze Spektrometrią Mas) pozwala na wykrycie senecioniny/N-tlenku senecioniny i wskazuje na ekspozycję na toksynę w ciągu kilku godzin lub dni poprzedzających. Dodatkowo zaleca się analizę paszy objętościowej (np. w ośrodkach testowania rolniczego).
Zakażenia
Wirusy
Wirusowe zapalenie wątroby u koni jest coraz lepiej poznawane. Szczególnie istotne są: hepaciwirus koński (EqHV) i parwowirus końskiego zapalenia wątroby (EqPV-H). Wirus EqPV-H jest związany z chorobą Theilera – zazwyczaj śmiertelnym ostrym zapaleniem wątroby z piorunującą martwicą. Przenoszenie jest prawdopodobne poprzez produkty krwiopochodne (np. antytoksynę przeciwtężcową, produkty komórek macierzystych, osocze końskie) i ewentualnie przez wektory. Wirus jest szeroko rozpowszechniony na całym świecie, a seroprewalencja w zdrowych populacjach koni (np. w Niemczech i Austrii) waha się od 15% do 34,7%, chociaż tylko u około 2% rozwija się choroba kliniczna. Wirus EqPV-H należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej, gdy występują istotne objawy. Wirus EqHV, opisany po raz pierwszy w 2012 roku, może powodować ostre lub przewlekłe, uporczywe infekcje. Objawy obejmują utratę masy ciała, anoreksję i żółtaczkę, a także zaburzenia neurologiczne.
Oba wirusy są wykrywalne metodą PCR we krwi lub tkance wątroby w ostrej fazie choroby. Badanie histopatologiczne wycinków wątroby może dodatkowo pomóc w ocenie ciężkości i rokowania uszkodzenia narządu.
Bakterie
Bakteryjne zakażenie wątroby jest rzadkie i zazwyczaj wtórne. W przypadku wystąpienia, przebieg choroby jest często ciężki. Zazwyczaj obejmuje wstępujące zakażenia bakteryjne, np. Streptococcus equi lub Staphylococcus aureus. U źrebiąt ropnie wątroby mogą być wywołane przez Rhodococcus equi, a u młodych zwierząt może rozwinąć się choroba Tyzzera wywołana przez Clostridium piliforme. Klinicznie bakteryjne zapalenie wątroby zazwyczaj objawia się żółtaczką, gorączką i kolką. Patogeny można wykryć w próbkach pobranych z biopsji wątroby, które następnie można ocenić mikrobiologicznie i histologicznie. Możliwe jest również wykrywanie zakażenia metodą PCR.
Pasożyty
Pasożytnicze uszkodzenia wątroby występują w wyniku migrujących stadiów rozwojowych, na przykład Strongylus spp. i Parascaris equorum. Motylica wątrobowa (Fasciola hepatica) rzadko występuje u koni, ale może występować na pastwiskach mieszanych z przeżuwaczami lub na terenach podmokłych, gdzie występują ślimaki wodne. Zmiany mogą dotyczyć zarówno miąższu wątroby, jak i dróg żółciowych. W podejrzeniu zakażenia, próbki kału mogą stanowić dowód zakażenia; w przypadku niektórych pasożytów (Fasciola hepatica, małych słupkowców/małe czerwone robaki) badanie serologiczne jest bardziej czułe.
Podsumowanie
Hepatopatie są często wykrywane późno z powodu niespecyficznych objawów i przebiegu subklinicznego. Rozpoznanie opiera się na oznaczeniu aktywności enzymów wątrobowych i parametrów czynnościowych, wspomaganych technikami diagnostyki obrazowej oraz, w razie potrzeby, biopsją wątroby. Przyczyny toksyczne i zakaźne są najczęstsze, a przy ustalaniu etiologii należy również uwzględnić czynniki środowiskowe i dietetyczne. Skuteczność leczenia monitoruje się poprzez regularną ocenę aktywności enzymów wątrobowych. Rekonwalescencja może jednak trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. W zależności od etiologii, pomocne mogą być środki zapobiegawcze, takie jak higiena paszy i pastwiska, a także oparte na dowodach metody zwalczania pasożytów.
Dominika Wrobel-Stratmann, Dr. Svenja Möller,
Dr. Michaela Gentil
Literatura uzupełniająca
Tallon R, McGovern K. Equine liver disease in the field. Part 1: approach. UK-Vet Equine. 2020;4(1):14-18. doi:10.12968/ukve.2020.4.1.14
Tallon R, McGovern K. Equine liver disease in the field. Part 2: causes and management. UK-Vet Equine. 2020;4(1):71-76. doi.org/10.12968/ukve.2020.4.3.71
Ramsauer AS, Badenhorst M, Cavalleri JV. Equine parvovirus hepatitis. Equine Vet J. 2021 Sep;53(5):886-894. doi: 10.1111/evj.13477
