Astma kotów należy do syndromu atopowego kotów (FAS, z ang. feline atopic syndrome), w skład którego wchodzą inne choroby alergiczne, m.in. skórny syndrom atopowy kotów (FASS, z ang. feline atopic skin syndrome). W przypadku FASS występują takie reakcje skórne, jak: prosówkowe zapalenie skóry, zespół eozynofilowy, łysienie psychogenne i świąd głowy/szyi. Nomenklatura kocich chorób alergicznych została opracowana dopiero niedawno. Astma kotów jest chorobą przewlekłą z eozynofilowym odczynem zapalnym w reakcji na alergeny wziewne. Reakcja ta dotyczy oskrzelików i prowadzi do samoistnego i odwracalnego skurczu oskrzeli, który objawia się ostrą dusznością lub przewlekłym kaszlem i dusznością wydechową (1).
Patogeneza
Astma jest stosunkowo częstą chorobą zapalną dolnych dróg oddechowych (według piśmiennictwa choruje na nią 1-5% populacji kotów). Chorują zwykle młode koty, a pierwsze objawy pojawiają się średnio w wieku od 6 miesięcy do 4,5 lat (2, 3). Podobieństwo astmy kociej do astmy ludzkiej jest znaczące, co czyni kota modelem do badań medycyny ludzkiej.
Wiele informacji na temat patogenezy, rozpoznania i leczenia tej choroby zaczerpnięto z modeli doświadczalnych indukowanych alergenami. Astma kotów jest spowodowana reakcją nadwrażliwości typu 1 na alergeny wziewne (roztocza kurzu domowego i magazynowe, pyłki, zarodniki grzybów, sierść zwierząt). Prowadzi to do aktywacji i różnicowania komórek TH2 specyficznych dla alergenu, które wywołują reakcję zapalną i produkcję przeciwciał klasy IgE. Po wystąpieniu nadwrażliwości, wielokrotne wdychanie alergenów powoduje wystąpienie objawy kliniczne. IgE związane z mastocytami oraz bazofile są aktywowane przez alergeny i prowadzą do degranulacji. Uruchamia się kaskada zapalna, a eozynofile migrują do płuc (4). Te reakcje immunologiczne prowadzą do przewlekłego zapalenia dróg oddechowych, w dłuższej perspektywie zdominowanego przez eozynofile. Pojawia się pogrubienie nabłonka dróg oddechowych, metaplazja i uszkodzenia śluzówki. Nadpobudliwość i niedrożność oskrzeli prowadzą do funkcjonowania ich na zasadzie zastawki, a tym samym do tzw. „pułapki powietrznej”: powietrze nie ma jak się wydostać podczas wydechu i może dojść do zagrażającego życiu skurczu oskrzeli (3).
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne astmy kotów dzielą się na ostre i przewlekłe. Kot z astmą może wykazywać ostre objawy ze strony układu oddechowego, takie jak: duszność, oddychanie przez usta, hiperwentylacja, przyspieszony oddech, zapaść i bladość lub zasinienie błon śluzowych. Wśród przewlekłych objawów obserwuje się: duszność, świszczący oddech, przewlekły kaszel (często mylnie interpretowany jako odruch wymiotny) i nietolerancję wysiłkową. U niektórych kotów jedynym objawem klinicznym jest przewlekły kaszel. Nietolerancja wysiłkowa na ogół występuje u młodych i aktywnych kotów. Przy osłuchiwaniu zazwyczaj słychać świszczący lub trzeszczący oddech (2, 3).
Rozpoznanie
Nie ma jednego testu konkretnie przeznaczonego do diagnozowania astmy u kotów. Rozpoznanie stawia się na podstawie szczegółowego wywiadu, objawów klinicznych, zdjęć RTG klatki piersiowej i badanie popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL) z badaniem cytologicznym i mikrobiologicznym (ryc. 2). W przeciwieństwie do medycyny ludzkiej, takie pomiary czynności płuc, jak spirometria i pletyzmografia, są rzadko wykorzystywane w diagnostyce i monitorowaniu astmy kotów ze względu na (techniczne) ograniczenia i brak danych naukowych. Biomarkery (np. oznaczenie leukotrienów cysteinylowych stosowane u ludzi z astmą w trakcie diagnostyki i monitorowania leczenia) były stosowane u kotów jedynie w badaniach doświadczalnych (2, 3). Dalsze badania mają za zadanie wykazać, czy w przyszłości biomarkery te będą miały praktyczne zastosowanie w diagnostyce (5). Podstawowymi rozpoznaniami różnicowymi są: przewlekłe zapalenie oskrzeli, pasożyty dróg oddechowych, choroby serca, odma opłucnowa, wysięk opłucnowy, nowotwory, ciała obce oraz zakażenia bakteryjne i wirusowe (2, 3). Konieczne jest różnicowanie pomiędzy przewlekłym zapaleniem oskrzeli kotów a astmą. To pierwsze jest spowodowane przebytymi infekcjami lub wdychanymi substancjami drażniącymi z dymu lub zanieczyszczeniem powietrza i różni się od astmy kotów nie tylko przyczyną, lecz także przebiegiem klinicznym i leczeniem (3, 4). Badanie cytologiczne materiału pozyskanego z BAL jest kluczowe do odróżnienia astmy od przewlekłego zapalenia oskrzeli i przyczyn zakaźnych. Jeśli kot jest w trakcie terapii glikokortykosteroidami, zaleca się odstawienie leków na co najmniej 48 godzin przed badaniem. BAL pobiera się w trakcie bronchoskopii lub na ślepo. Pobrany materiał powinien być schłodzony do czasu obróbki i umieszczony w wolnoobrotowej wirówce na kilka godzin w celu natychmiastowego przygotowania rozmazów osadu. O ile w przewlekłym zapaleniu oskrzeli dominują neutrofile, o tyle astma ma charakter eozynofilowy. Jeśli ponad 20% komórek (6) stanowią eozynofile (chociaż odsetek ten jest różny w zależności od badania), mówi się o eozynofilii w oskrzelach (ryc. 3).
Zaleca się badanie w kierunku mykoplazm za pomocą testu PCR, mimo że kliniczne znaczenie mykoplazmy w chorobie oskrzeli kotów nie jest jeszcze w pełni poznane.
Czysto wirusowe zapalenie płuc występuje u kotów bardzo rzadko, choć mogą je wywołać kaliciwirusy i herpeswirusy kocie – można je wykryć za pomocą testów PCR. W badaniu hematologicznym u kotów z astmą często stwierdza się eozynofilię. Należy też przeprowadzić badanie kału, aby wykluczyć inwazję pasożytów płucnych. Metoda Baermanna-Wetzela jest metodą z wyboru do wykrywania Aelurostrongylus abstrusus, najważniejszego pasożyta układu oddechowego u kotów w Europie Środkowej (ryc. 4). Ze względu na okresowe wydalanie larw wyższe znaczenie diagnostyczne ma próbka kału z kilku poborań. Zalecana jest także flotacja kału w celu potwierdzenia/wykluczenia innych pasożytów płucnych (np. Capillaria aerophilia) i migrujących larw (np. Toxocara cati) (2, 3). Na terenach endemicznych warto też wykluczyć zakażenie Dirofilaria immitis. Ujemny wynik parazytologicznego badania kału nie wyklucza inwazji z powodu okresowego wydalania pasożytów. Dlatego też warto wdrożyć empiryczne leczenie przeciwpasożytnicze (5).
Testy alergiczne są wskazane w celu identyfikacji wyzwalających alergenów środowiskowych i do wprowadzenia specyficznej immunoterapii alergenowej (ASIT, odczulanie). Dostępne są śródskórne i serologiczne testy alergiczne. Wielu lekarzy weterynarii woli serologiczne testy alergenowo-swoistych IgE u kotów, ponieważ są łatwiejsze do wykonania. Wyniki testu śródskórnego zaś są trudniejsze w interpretacji ze względu na słabe reakcje u tego gatunku. Serologiczne testy alergiczne (ELISA) wykrywają obecność i ilość krążących alergenowo-swoistych przeciwciał IgE. Badanie indukowanej eksperymentalnie astmy u kotów wykazało, że test serologiczny z receptorem Fcε ma wysoką swoistość w porównaniu z testem śródskórnym i jest odpowiedni do selekcji antygenów do ASIT (7). Laboklin wykorzystuje w teście właśnie receptor Fcε (2, 3). Należy wziąć pod uwagę zalecane okresy karencji przed serologicznymi testami alergicznymi: 8 tygodni w przypadku glikokortykosteroidów doustnych, od 2 do 4 tygodni dla glikokortykosteroidów wziewnych i 12 tygodni dla glikokortykosteroidów typu depot (2, 3).
Leczenie
Ostre objawy wymagają leczenia doraźnego i zwykle dobrze reagują na terapię skojarzoną z glikokortykosteroidami, lekami rozszerzającymi oskrzela i tlenem (2). Długotrwałe leczenie objawowe astmy kotów prowadzi się glikokortykosteroidami i lekami rozszerzającymi oskrzela podawanymi ogólnoustrojowo lub wziewnie (8). W celu oceny powodzenia terapii można zlecić powtórną cytologię z BAL. Leczenie objawowe nie zapobiega jednak odpowiedzi immunologicznej i związanym z nią przewlekłym procesom remodelowania, które prowadzą do upośledzenia czynności płuc. Od kilku lat badane są różne opcje terapeutyczne, które dotyczą podstawowej patologii o podłożu immunologicznym (3, 5). Unikanie alergenów jest niewątpliwie najlepszym rozwiązaniem – niestety w większości przypadków jest to niemożliwe. ASIT jest zalecane w leczeniu astmy u kotów. Terapia może zapobiegać reakcjom alergicznym i wywoływać tolerancję immunologiczną na wyzwalające alergeny (5). ASIT jest jedyną opcją terapeutyczną, która może przyczynowo interweniować w patogenezie. Jest to indywidualnie opracowane leczenie składające się z alergenów z odczynem dodatnim w wynikach testu alergicznego pacjenta w korelacji z otrzymanymi na skierowaniu informacjami i objawami klinicznymi. Roztwór alergenów podaje się w iniekcjach podskórnych, których częstotliwość zależna jest od protokołu. Badania indukowanej eksperymantalnie astmy u kotów sugerują, że ASIT może łagodzić objawy kliniczne i wpływać na zmniejszenie liczby eozynofili w BAL (8). Badanie kliniczne oceniające skuteczność ASIT w leczeniu astmy u kotów wykazało, że 67% kotów leczonych wyłącznie za pomocą ASIT było bezobjawowych. U pozostałych kotów, które wymagały dodatkowego podawania glikokortykosteroidów i leków rozszerzających oskrzela 2-3 razy w tygodniu, odnotowano zmniejszenie objawów klinicznych (9).
Zwłaszcza na początku odczulania często konieczne jest leczenie objawowe, ale powinno ono być zlecone w możliwie najniższych dawkach, aby nie stłumić całkowicie objawów, a jedynie je złagodzić. Protokół terapeutyczny ASIT czasami należy indywidualnie dostosować w zależności od nasilenia monitorowanych objawów klinicznych. Jeśli objawy są całkowicie stłumione, potrzeba dostosowania protokołu może przejść niezauważona. Gdy odczulanie się powiedzie, powinno być kontynuowane przez całe życie. Cyklosporyna, oklacitinib, leki przeciwhistaminowe i egzogenne kwasy tłuszczowe (jak w leczeniu FASS) są słabo zbadane w leczeniu astmy u kotów; jak dotąd nie ma wystarczających danych, aby zalecać ich stosowanie. Lidokaina wziewna wykorzystywana w astmie u ludzi lub mezenchymalne komórki macierzyste podawane dożylnie mają szansę stać się w przyszłości opcją terapeutyczną (8).
Podsumowanie
Badania doświadczalne służą odróżnieniu astmy kotów od innych chorób dolnych dróg oddechowych. Badania kliniczne na większej liczbie przypadków nad takimi terapiami celowanymi, jak ASIT, które koncentrują się na kaskadzie reakcji zapalnej, są rzadkie, ale mogą być istotnym elementem opcji terapeutycznych dla astmy kotów w przyszłości.
dr Elisabeth Reinbacher
Piśmiennictwo
- Halliwell, R., Pucheu-Haston, C.M., Olivry, T., Prost, C., Jackson, H., Banovic, F., Nuttall, T., Santoro, D., Bizikova, P., Mueller, R.S.: Feline allergic diseases: introduction and proposed nomenclature.Vet Dermatol 2021, 32(1) 8-e2.
- Santoro, D., Pucheu-Haston, C.M., Prost, C., Mueller, R.S., Jackson, H.: Clinical signs and diagnosis of feline atopic syndrome: detailed guidelines for a correct diagnosis.
Vet Dermatol 2021, 32(1) 26-e6. - Grotheer, M., Schulz, B.: Felines Asthma und chronische Bronchitis – Übersicht zu Diagnostik und Therapie. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere 2019, 47(3) 175-187.
- Halliwell, R., Banovic, F., Mueller, R.S., Olivry, T.: Immunopathogenesis of the feline atopic syndrome. Vet Dermatol 2021, 32(1) 13-e4.
- Trzil, J.E.: Feline Asthma: Diagnostic and Treatment Update. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2020, 50(2) 375-391.
- Shibly, S., Klang, A., Galler, A., Schwendenwein, I., Christian, M., Guija, A., Tichy, A., Hirt, R.A.: Architecture and inflammatory cell composition of the feline lung with special consideration of eosinophil counts. J Comp Pathol 2014, 150(4) 408-15.
- Lee-Fowler, T.M., Cohn, L.A., DeClue, A.E., Spinka, C.M., Ellebracht, R.D., Reinero, C.R.: Comparison of intradermal skin testing (IDST) and serum allergen-specific IgE determination in an experimental model of feline asthma. Vet Immunol Immunopathol 2009, 132(1) 46-52.
- Mueller, R.S., Nuttall, T., Prost, C., Schulz, B., Bizikova, P.: Treatment of the feline atopic syndrome – a systematic review. Vet Dermatol 2021, 32(1) 43-e8.
- Prost, C.: L’asthme félin: apport des tests allergiques et de l’immunothérapie spécifique. À propos de 20 cas, Revue Française d‘Allergologie et d‘Immunologie Clinique 2008, Volume 48 (5) 409-413.
