Goliat to mieszaniec jamnika płci męskiej, urodzony w 2012 roku. Gdy miał 4 lata, opiekę nad nim przejęła węgierska organizacja ochrony zwierząt. W momencie adopcji jego stan odżywienia był zły, miał ropne zapalenie spojówek oraz różne zmiany skórne, które jednak już się goiły. Dodatkowo miał nawracające biegunki, częściowo z obecnością krwi i śluzu. Badanie metodą ELISA w kierunku Giardia sp. dało wynik dodatni. Po wdrożonym leczeniu fenbendazolem wypróżnianie unormowało się. Ponieważ pies mieszkający z Goliatem miał alergię pokarmową, Goliat również utrzymywany był na tej samej diecie (kaczka i kukurydza). Pomimo tego, początkowo występowały u niego rzadkie kolki, którym towarzyszyło przelewanie się w jelitach, brak apetytu, a czasami również wymioty. Z czasem ataki te stawały się częstsze, a objawy utrzymywały się przez kilka dni. Badanie krwi, kały oraz USG jamy brzusznej nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Z kolei zmiana karmy na karmę dietetyczną przyniosła tylko niewielką poprawę. Czynniki te zadecydowały o zleceniu kolejnego badania, badania PCR w kierunku Helicobacter. Badanie zostało przeprowadzone z wymiocin i dało ono wynik dodatni. Pomimo iż patogeniczne oddziaływanie u Helicobacter spp. jest wciąż poddawane dyskusjom, wdrożono leczenie metronidazolem, amoksycyliną i pantoprazolem. W dwie doby po rozpoczęciu terapii objawy kliniczne ustąpiły. Po kilku miesiącach (w wieku 7 lat) żywienie Golita zmienione zostało z karmy dietetycznej na karmę drugiego psa, który miał alergię pokarmową. Po kliku dniach u Goliata wystąpił silny świąd obu uszu.
Obraz kliniczny
Obie małżowiny oraz kanał słuchowy były ciepłe, zaczerwienione i pogrubione. W kanale słuchowym zalegało dużo brązowawej woskowiny o lekkim zapachu drożdży. Błona bębenkowa była niewidoczna.
Badanie cytologiczne
Pomiędzy fizjologicznymi resztkami keratyny, cytologia wymazu z ucha zawierała dużo bakterii (ziarniaków) oraz dużą liczbę drożdżaków Malassezia sp. (ryc. 1). Oprócz licznych nici chromatyny, obecne również były pojedyncze, nienaruszone neutrofile.
Ryc. 1: Cytologia wymazu z ucha: pozostałości keratyny, nici chromatyny (prawdopodobnie z neutrofili), a także dużo ziarniaków i pojedyncze Malassezia
Rozpoznanie wstępne
Znaczne septyczno-ropne zapalenie ucha zewnętrznego z przerostem Malassezia sp.. Zapalenie ucha zewnętrznego (otitis externa, OE) bardzo często powodowane jest alergiami pokarmowymi. W tym przypadku związek czasowy pomiędzy zmianą diety a wystąpieniem objawów był uderzający. Dlatego też najważniejszym rozpoznaniem różnicowym była alergia pokarmowa jako choroba podstawowa.
Testy serologiczne w kierunku alergenów pokarmowych
Rozpoznanie „alergii pokarmowej” jest możliwe na podstawie diety eliminacyjnej, którą należy stosować przez minimum 8 tygodni. Następnie przeprowadza się próbę prowokacyjną z wcześniej stosowanym pożywieniem. W przypadku nawrotu objawów choroby po takiej próbie, stawiane jest rozpoznanie alergii pokarmowej.
Dieta eliminacyjna powinna opierać się na źródle białka i węglowodanów, których zwierzę wcześniej nie jadło. Ze względu na szeroką gamę dostępnych na rynku karm, obecnie coraz częściej można znaleźć składniki diety, którymi zwierzę wcześniej nie było karmione.
Dlatego też, aby wybrać właściwe źródło białka i węglowodanów do diety eliminacyjnej, zaleca się wykonanie testu alergicznego w kierunku alergenów pokarmowych (podstawowe, dodatkowe, egzotyczne alergeny pokarmowe, więcej informacji na stronie www.laboklinpolska.pl). Na podstawie wyniku badania wybiera się te składniki, na które obie klasy przeciwciał: IgE i IgG nie dają dodatniego odczynu.
Badanie przeprowadzone w Klinice Małych Zwierząt na Uniwersytecie w Monachium wykazało, że negatywna wartość predykcyjna testu na alergię pokarmową wynosi 81,1% przy uwzględnieniu obu klas przeciwciał (Bethlehem i wsp., 2012). Jeżeli w diecie stosowane są tylko te składniki, które nie dają reakcji IgG i IgE (reakcja klasy 0), 4 na psów karmionych jest właściwą dietą eliminacyjną.
Oprócz pokarmu przygotowywanego w domu i dostępnych w sprzedaży wysokiej jakości karm hipoalergicznych, w diecie eliminacyjnej można zastosować również karmy hydrolizowane. W tym wypadku należy zwrócić uwagę na jej dobrą jakość oraz, co jest szczególnie ważne, na stopień hydrolizy (wielkość peptydu powinna być < 1 kDa).
Badanie w kierunku alergenów pokarmowych wykonane u Goliata wykazały dodatnie reakcje w klasie IgE na prawie wszystkie źródła białek i węglowodanów, oraz klika reakcji dodatnich w klasie IgG. Ze względu na taki wynik badania, wiele dodatnich reakcji, dieta Goliata została zmieniona na wysokiej jakości karmę hydrolizowaną z piór drobiu (<1 kDa) oraz wysoko oczyszczoną skrobię kukurydzianą (RC Anallergenic®). Dieta ta mogła być również stosowana u towarzyszącego Goliatowi psa z alergią.
Leczenie zapalenia ucha i alergii pokarmowej
Niestety nie możliwe było dokładne oczyszczenie uszu a nawet aplikacja kropli do uszu, co spowodowane było brakiem chęci współpracy z strony upartego pacjenta. Dlatego też, kilka dni później, Goliat został umówiony na irygację ucha w znieczuleniu ogólnym. Co ważne, jeszcze przed szczegółowym badaniem i leczeniem, odnotowano znaczne zmniejszenie objawów co przypisane zostało wyłącznie zmianie diety. Obrzęk prawie całkowicie ustąpił, a świąd objawiał się jedynie sporadycznym potrząsaniem głową. Dzięki temu, po dokładnym oczyszczeniu uszu w sedacji, nie było potrzeby dalszej terapii miejscowej.
Po około 6 tygodniach, kiedy objawy zapalenia ucha niemal całkowicie ustąpiły, do karmienia wdrożono dodatkowo mokrą karmę hydrolizowaną, również opartą na białku drobiowym i skrobii kukurydzianej (Hill’s z/d®). Prawdopodobnie stopień hydrolizy tej karmy był niewystarczający, ponieważ w ciągu kliku dni doszło do nawrotu zapalenia ucha.
Jedno badanie, jakie zostało przeprowadzone wśród psów wykazujących alergię na kurczaka, wykazało że 40% pacjentów zareagowało na karmę Hill’s z/d® nasilonym świądem, podczas gdy RC Anallergenic® nie spowodował zaostrzenia objawów klinicznych u żadnego psa (Bzikova i wsp. 2016).
Dalszy przebieg leczenia
Kilka tygodni później – wczesnym latem – pomimo ścisłego przestrzegania diety, u Goliata ponownie wystąpił łagodny świąd uszu oraz kończyn, okolicy pach i brzucha. W sierpniu intensywność świądu wzrosła do 8-9/10 wg wizualnej skali analogowej świądu (PVAS). Skóra w miejscach występowania świądu wykazywała narastający rumień, umiarkowane wyłysienie, przebarwienia i lekki zapach drożdży. (Ryc. 2 i 3). Ponadto stwierdzono umiarkowane, surowiczo-śluzowe zapalenie spojówek (Ryc. 4).
Ryc. 2: Umiarkowane łysienie, rumień i przebarwienia w dolnej części przedniej kończyny
Ryc. 3: Wyraźnie widoczne łysienie i przebarwienia na brzuchu
Ryc. 4: Surowicza wydzielina z oczu w wyniku alergicznego zapalenia spojówek
Ponieważ nie było w tych miejscach nadżerek ani strupów, za pomocą taśmy samoprzylepnej pobrano próbki ze skóry w celu sprawdzenia zakażeń wtórnych. W badaniu mikroskopowym stwierdzono dużą ilość pyłków, a także skupiska neutrofili oraz ziarniaki i niewielką ilość Malassezia sp.
Nie było potrzeby wykonywania badania zeskrobin skórnych w kierunku pasożytów zewnętrznych, gdyż u Goliata stosowano regularnie Simparica® (sarolaner).
Podejrzewane rozpoznanie kliniczne
Atopowe zapalenie skóry (AZS) z zakażeniami wtórnymi. Ponieważ Goliat karmiony był wysoko zhydrolizowaną dietą Anallergenic®, mało prawdopodobne wydawało się aby objawy świądu spowodowane były alergią pokarmową.
Leczenie atopii
Goliat był kąpany dwa razy w tygodniu szamponem pielęgnacyjnym z chloheksydyną (Duxo Pyo®). Dodatkowo wzmocniono barierę ochronną skóry poprzez niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe i ceramidy. Ze względu na rygorystyczną dietę, zastosowano preparat spot-on (Allerderm®). Chociaż zmiany z rumieniem i wyłysieniem poprawiły się, to po leczeniu miejscowym świąd zmienił się nieznacznie. Nawet zastosowana iniekcja Cytopoint® (lokivetmab) jedynie zmniejszyła swędzenie. Dlatego też, po pobraniu krwi do badań alergicznych w kierunku alergenów środowiskowych, rozpoczęto tymczasowe leczenie prednizolonem (1 mg/kg dziennie przez tydzień, po czym dawkę zmniejszono do 0,5 mg/kg dziennie). W połączeniu z regularnym podawaniem Cytopoint® i kontynuacją leczenia miejscowego, po kilku tygodniach zapalenie spojówek zostało wyleczone a świąd zmniejszył się, ale nadal utrzymywał się na poziomie 6/10 PVSA.
ASIT – Specyficzna immunoterapia alergenowa
W badaniu w kierunku alergenów środowiskowych wykonanym u Goliata otrzymano pozytywną reakcję na wszystkie roztocza. Dlatego tez zdecydowano się na zastosowanie ASIT. Przed rozpoczęciem odczulania stopniowo odstawiano prednizolon ponieważ pomimo wysokiej dawki, objawy świądu nie zmniejszyły się znacząco. ASIT rozpoczęto zgodnie z planem podawania. Na początku Goliat dostawał dodatkowo Cytopoint® aby zmniejszyć świąd. U psów, u których świąd w ogóle nie ustępuje, nie zaleca się łączenia Cytopoint® z ASIT, zwłaszcza na początku terapii. Ważne jest aby u pacjentów, u których wdrażamy ASIT, występowały jakiekolwiek objawy kliniczne. Pozwala to na stwierdzenie czy nastąpiła poprawa czy pogorszenie obrazu klinicznego. Szczególnie ważne jest aby szybko reagować w sytuacji, gdy dochodzi do pogarszania się objawów klinicznych, poprzez dostosowanie schematu ASIT.
Ponieważ od pojawienia się świądu, objawy występujące u Goliata nie ustąpiły ani na moment, Cytopoint® podano raz po rozpoczęciu ASIT. Po zakończeniu jego okresu działania, nie stwierdzono u Goliata wzmożonego swędzenia, a po 12 tygodniach jedyną oznaką alergii u psa były krótkie fazy lizania łap, szczególnie wieczorem przez zaśnięciem (2-3/10 PVAS).
Zalecenie długoterminowe
Terapię szamponem ograniczono do jednej kąpieli tygodniowo, kontynuowano cotygodniowe podawanie Allerderm® spot-on jak również stałe stosowanie Simparica®. Goliat jest wciąż na karmie RC Anallergenic®). Aby zmniejszyć ilość roztoczy w środowisku, co tydzień wszystkie legowiska są prane w temperaturze 60oC i suszone w suszarce. Pomimo tego, szczególnie późnym latem, u Goliata występują fazy wzmożonego świądu. Do tej pory fazy te można było kontrolować bez stosowania ogólnoustrojowych leków przeciwświądowych, a jedynie poprzez częstsze mycie szamponem i dodatkowe stosowanie pianki kojącej skórę (Douxo Calm®). Takie „sezonowe” pogorszenie się stanu pacjentów cierpiących na roztocza, można wytłumaczyć faktem, że w pewnych warunkach klimatycznych roztocza mogą rozmnażać się w tempie wykładniczym, co tym samym powoduje gwałtowne obciążeniami alergenami. Innym możliwym wyjaśnieniem w przypadku Goliata może być to, że doszło do niego do rozwinięcie się reakcji na pyłki roślin późno kwitnących, co nie było jeszcze widoczne w pierwszym teście alergicznym. Dlatego też planowane jest kolejne badania w kierunku alergenów sezonowych.
Dyskusja
AZS dotyka około 10% psów na świecie, a więc jest często występującą chorobą. W zależności od badania, 3-30% chorych psów cierpi jednocześnie na atopowe zapalenie skóry i alergię pokarmową. Taka sytuacja ma miejsce właśnie w przypadku Goliata.
Patogeneza AZS jest wieloczynnikowa: z jednej strony istnieje predyspozycja genetyczna, ale z drugiej strony czynniki środowiskowe również wpływają na występowanie i przebieg choroby. Znane są predyspozycje niektórych ras (np. labrador, golden retriever, WHWT, bullterrier…) – czyli u Goliata będącego mieszańcem, ryzyko alergii powinno być niższe.
Czynniki środowiskowe wpływające na alergie u psów badano wielokrotnie, a niektóre za badań wykazały sprzeczne wyniki. Jednym z czynników ryzyka zidentyfikowanych w prawe wszystkich badaniach jest życie lub dorastanie w środowisku miejskim.
Hipoteza higieniczna postulowana w medycynie ludzkiej, która wskazuje, że duże narażenie na drobnoustroje w dzieciństwie chroni przez chorobami alergicznymi, może dotyczyć również weterynarii. Inne ochronne czynniki środowiskowe to: środowisko wiejskie, dużo czasu na łonie natury, zwierzęta w gospodarstwie domowym, domowe jedzenie w czasie ciąży oraz późne oddzielenie szczeniąt od matki. Z drugiej strony negatywne czynniki sprzyjające alergiom to bardzo czyste środowisko, leżenie na tkaninach lub w miejscach o dużym zagęszczeniu roztoczy kurzu domowego. Ponieważ nic nie wiadomo o wczesnej historii Goliata, ocena czynników ryzyka w jego przypadku nie jest możliwa.
Innym czynnikiem ryzyka, który badano ostatnio w medycynie ludzkiej, jest stosowanie leków osłonowych na żołądek (Jensen-Jarolim i wsp. 2019). Duże badanie retrospektywne wykazało, że zwłaszcza inhibitory pompy protonowej stosowane jako leki osłonowe, podwajają lub nawet trzykrotnie zwiększają ryzyko wystąpienia objawów alergicznych wymagających leczenia przeciwalergicznego. Nie tylko leki mają wpływ na układ odpornościowy. W medycynie ludzkiej wykazano, że zmiana mikrobiomu jamy ustnej i przewodu pokarmowego doprowadza do stworzenia środowiska pro-alergicznego co sprzyja rozwojowi chorób alergicznych. Od kilku lat prowadzone są intensywne badania nad mikrobiomem również w weterynarii. Pierwsze wyniki sugerują, że mikrobiom przewodu pokarmowego może wpływać na rozwój otyłości, alergicznego zapalenia skóry i nowotworów, a także na funkcje poznawcze i funkcje nerek. Leczenie zakażania Helicobater sp.pentoprazolem mogło sprzyjać rozwojowi alergii u Goliata.
Przypadek Goliata pokazuje, że nie każdy alergik reaguje tak samo dobrze na klasyczne opcje leczenia i że w przypadku każdego pacjenta wymagane jest indywidualne, często wieloaspektowe postępowanie, w którym ważnym i skutecznym elementem jest ASIT.
Dr Maria Christian
