Wstęp
Zapalenie zewnętrznego przewodu słuchowego u psów jest bardzo częstą przyczyną konsultacji w praktykach weterynaryjnych. Częstotliwość występowania zapalenia ucha wewnętrznego u psów kształtuje się na poziomie 20% (McKeever/Globus, 1995). W przypadku kotów szacuje się, iż jest ona niższa o 4% (Ascher, 1988), względnie o 7% (Mason/Griffin, 1995). Jest to zapalenie małżowiny usznej oraz zewnętrznego kanału słuchowego. Główne objawy to rumień, wysięk i przykry zapach, którym towarzyszą świąd, ból oraz potrząsanie głową. Ucho wyposażone jest w mechanizm samooczyszczający oparty na migracji nabłonka, jednak w przypadku zaburzeń dochodzi do nagromadzenia się treści złożonej z komórek nabłonka, woskowiny i keratyny w kanale słuchowym oraz powstania stanu zapalnego (Gotthelf, 2000).
Kanał słuchowy kotów pozbawiony jest włosów, u psów natomiast ilość włosów w kanale słuchowym różni się w zależności od rasy, przy czym najwięcej mają pudle. Psy rasy cocker spaniel posiadają największą liczbę mieszków włosowych w kanale słuchowym. W zdrowym uchu znajduje się znacznie więcej gruczołów łojowych niż woskowinowych, które są zmodyfikowanymi gruczołami
potowymi (Stout-Graham et al., 1990).
August (1986) zaproponował dermatologiczne podejście do problemu diagnostyki zapalenia ucha zgodnie, z którym w przypadku zapalenia ucha zewnętrznego znaczącą rolę odgrywają:
• czynniki etiologiczne,
• czynniki predysponujące,
• czynniki podtrzymujące.
Prawidłowe rozpoznawanie wymaga uwzględnienia wszystkich wymienionych czynników. Plan leczenia musi obejmować pełną diagnostykę, gdyż w przeciwnym razie może dochodzić do nawrotów oraz przejścia zapalenia ucha zewnętrznego w postać przewlekłą. Zapalenie ucha zewnętrznego mogą wywołać jedynie czynniki etiologiczne, a nie same czynniki predysponujące i podtrzymujące. Czynniki etiologiczne przedstawiono w tabeli 1. W tabeli 2 zostały wyszczególnione czynniki predysponujące. Podczas gdy spektrum czynników etiologicznych jest bardzo zróżnicowane, czynniki predysponujące charakteryzują się dużą jednorodnością, gdyż prawie wszystkie prowadzą do ograniczenia cyrkulacji powietrza i zwiększenia wilgotności. Zanim czynniki etiologiczne nie zostaną opanowane (alergie), nie może być mowy o leczeniu zapalenia ucha zewnętrznego. Ważne jest, aby własnym działaniem nie przysparzać nowych czynników predysponujących, co w szczególności może mieć miejsce wówczas, gdy w przypadku zapalenia ucha zewnętrznego i prawidłowej flory bakteryjnej, w wyniku zastosowania zbędnego leczenia antybiotykowego dojdzie do naruszenia delikatnego ekosystemu skóry (konieczna cytologia). Istotny i znaczący z klinicznego punktu widzenia aspekt zapalenia ucha zewnętrznego stanowią podrażnienia.
W przypadku stwierdzenia obecności drobnoustrojów często uważa się, iż to właśnie one są przyczyną zapalenia ucha. Faktem jest wprawdzie, że drożdże i bakterie w wielu przypadkach zapalenia ucha zewnętrznego – a przynajmniej w jego przewlekłym przebiegu – stanowią czynnik podtrzymujący, lecz z całą pewnością nie wywołują zapalenia ucha zewnętrznego. Z tego względu leczenie koncentrujące się na wyeliminowaniu tychże drobnoustrojów z reguły nie jest skuteczne. Czynniki podtrzymujące przedstawiono w tabeli 3.
W przypadku zapalenia ucha zewnętrznego o charakterze chronicznym warunkiem skutecznego leczenia jest identyfikacja wszystkich czynników. Badania wskazują, iż w 82,6% przypadków chronicznego zapalenia ucha zewnętrznego przyczyną jest zapalenie ucha środkowego (Cole et al.,1998). W ok. 3/4 wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia ucha zewnętrznego obecność wysięku uniemożliwia badanie błony bębenkowej (Harvey et al., 2003). W przypadku zapalenia ucha środkowego błona bębenkowa najpierw ulega wybrzuszeniu, a następnie pęka. W zaawansowanych przypadkach zapalenia ucha wewnętrznego błona bębenkowa może się ponownie zamknąć w ciągu 2-4 miesięcy (Gotthelf, 2000; Harvey et al., 2003).
Znaczenie cytologii w zapaleniu ucha zewnętrznego
Do pobrania próbki potrzebne są szkiełko podstawowe z matową krawędzią, ołówek do opisania, suszarka lub zapalniczka umożliwiająca utrzymanie odpowiednio wysokiej temperatury, w szczególności w przypadku obecności woskowiny oraz oczywiście odpowiedni roztwór barwiący. Dostępne są różne preparaty, jednak najprostsze w użyciu są preparaty do szybkiego barwienia. Próbkę materiału z kanału słuchowego pozyskuje się wprowadzając do kanału patyczek z wacikiem, a następnie obtaczając końcówkę patyczka po powierzchni szkiełka podstawowego. W przypadku tłustego materiału szkiełko należy utrwalić w wysokiej temperaturze. W tym celu należy posłużyć się suszarką bądź zapalniczką, podgrzewając przez chwilę preparat od dołu (nie należy podgrzewać preparatu zbyt długo, a po zakończeniu czynności zetrzeć sadzę, gdyż w przeciwnym razie może dojść do zanieczyszczenia roztworu barwiącego). Griffin et al. (2007) stwierdził jednak, iż utrwalanie w wysokiej temperaturze nie ma wpływu na wynik badania.
Badanie mikroskopowe
Preparat należy najpierw poddać oględzinom w małym powiększeniu (40x), aby odnaleźć odpowiednie miejsce. Następnie można zmienić powiększenie wedle uznania na 600-krotne lub 1000-krotne (immersyjne), umożliwiające analizę na poziomie komórek. W przypadku stanu zapalnego obraz zawiera z reguły granulocyty obojętnochłonne i zasadochłonne oraz w zależności od schorzenia mniejszą bądź większą liczbę granulocytów eozynofilnych, keratynocytów i komórek akantolitycznych, czyli zaokrąglonych keratynocytów typowych dla pęcherzycy liściastej. W przebiegu zapaleń przewlekłych obserwuje się także limfocyty i komórki plazmatyczne. Bakterie (często są to bakterie Staphylococcus intermedius, pałeczki – często bakterie Gram ujemne) mogą występować wewnątrz bądź na zewnątrz komórek. Występując we wnętrzu komórek, czyli w postaci wchłoniętej, są oznaką ostrej infekcji bakteryjnej. Diagnoza zapalenia ucha wywołanego grzybami Malassezia możliwa jest również cytologicznie. W badaniu klinicznym nie jest możliwe stwierdzenie, czy mamy do czynienia z zapaleniem ucha o podłożu bakteryjnym, czy też z zapaleniem ucha o etiologii mieszanej, zapaleniem wywołanym grzybami Malassezia czy jedynie z nadmiernym nagromadzeniem się woskowiny. Dzięki cytologii diagnoza możliwa jest w ciągu kilku minut niewielkim kosztem. Wysyłając do laboratorium preparaty cytologiczne, konieczne jest również załączenie do wybarwionych szkiełek, co najmniej jednego preparatu niebarwionego, aby osoba wykonująca badanie mogła użyć własnego barwnika.
Leczenie zapalenia ucha
Leczenie zapalenia ucha zewnętrznego niepoparte określeniem i opanowaniem choroby podstawowej (np. alergii) nie prowadzi do długotrwałego efektu.
Leczenie ogólnoustrojowe
W przypadku zaangażowania granulocytów obojętnochłonnych i bakterii Gramujemnych należy podjąć leczenie ogólnoustrojowe. Często, a w szczególności na początku konieczne jest zastosowanie prednisolonu w dawce 2 mg/kg, aby doprowadzić do ustąpienia opuchlizny w obrębie kanału słuchowego. Należy pamiętać, aby wcześniej ewentualnie pobrać i zamrozić krew do testów alergicznych, które mogą okazać się konieczne. Wskazane może być również włączenie antybiotyków (zgodnie z antybiogramem) oraz leków na bazie imidazolu (Malassezia). Regułą jest leczenie miejscowe. Przy pomocy cytologii ucha możliwe jest nakreślenie czterech sytuacji różniących się od siebie pod względem udziału mikrobiologicznych czynników podtrzymujących:
• zapalenie ucha zewnętrznego bez zasiedlenia przez drobnoustroje;
• zapalenie ucha zewnętrznego połączone z infekcją bakteryjną (pałeczki lub ziarniaki);
• zapalenie ucha zewnętrznego połączone z zakażeniem drożdżami;
• zapalenie ucha zewnętrznego połączone z zakażeniem drożdżami i bakteriami.
Leczenie uzależnione jest od wyników cytologii, badania bakteriologicznego i antybiogramu. Dochodzi także do rozrostu gruczołów łojowych i woskowinowych, co z kolei prowadzi do zwężenia kanału słuchowego, ograniczenia cyrkulacji powietrza i podwyższenia wilgotności w kanale słuchowym (czynniki predysponujące). We wczesnym stadium zapalenia ucha wewnętrznego przy zachowanej równowadze mikrobiologicznej zaleca się stosowanie glikokortykoidów w celu zahamowania dalszego rozwoju stanu zapalnego oraz opisanych powyżej zmian, a w rezultacie uniknięcia potencjalnej infekcji. Dodatkowo zaleca się wykonywanie kontrolnych badań cytologicznych co 2-3 dni (przede wszystkim ze względu na ryzyko infekcji). Często obserwuje się również zakażenia wywołane wyłącznie drożdżami, w których zasiedlenie florą bakteryjną utrzymuje się w normie (Ginel et al.,2002). W takich wypadkach zastosowanie leku o potrójnym działaniu może jedynie zniszczyć istniejącą równowagę bakteryjną oraz spowodować zaostrzenie objawów (dodatkowy czynnik predysponujący), w związku, z czym zaleca się leki przeciwgrzybicze lub kortykoidy. Dotyczy to również zakażeń o podłożu wyłącznie bakteryjnym (cyprofloksacyna lub dipropionian betametazonu i siarczan gentamycyny). W przypadku zakażeń mieszanych wywołanych bakteriami i drożdżami dostępnych jest wystarczająco dużo preparatów weterynaryjnych o potrójnym działaniu. Antybiogram ujawnia często lekooporność, szczególnie w przypadku zakażenia bakteriami Pseudomonas spp. oraz innymi bakteriami Gram- -ujemnymi. Przed włączeniem miejscowego leczenia antybiotykowego istnieje możliwość zastosowania Tris-EDTA. Obecnie w sprzedaży dostępne są odpowiednie preparaty weterynaryjne (z chlorheksydyną i bez). Tris-EDTA jest substancją tworzącą chelat, który uszkadza ścianę komórkową bakterii, uwalniając z niej określone części składowe (kationy). Dzięki temu nawet bakterie wykazujące lekooporność ulegają uszkodzeniu w takim stopniu, iż ponownie uwrażliwiają się na działanie miejscowej terapii antybiotykowej. Ponadto preparaty takie posiadają bezpośrednie właściwości bakteriobójcze, przy czym ważne jest, aby lek pozostawić do wchłonięcia przez ok. 10 minut. Następnie miejscowo stosuje się lek zawierający antybiotyk.
Tab. 1. Czynniki etiologiczne w zapaleniu ucha zewnętrznego
Tabela 2. Czynniki predysponujące w zapaleniu ucha zewnętrznego
Tabela 3. Czynniki podtrzymujące w zapaleniu ucha zewnętrznego
Piśmiennictwo dostępne w Laboklin Polska.
